医疗机构 XXX人民医院 （组织机构代码：XXXXXXXX-X）
住 院 病 案 首 页
医疗付款方式： 3
健康卡号： 第 次住院 病案号：
2 1.男 2.女 出生日期 年龄 国籍 中国 姓名 性别 □ 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 籍贯 民族 2 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离异 5.其他 身份证号 职业 婚姻 □现住址 电话 邮编 户口地址 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 -- 入院途径 □2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 入院科别 病房 转科科别 出院时间 出院科别 病房 实际住院 门（急）诊诊断 疾病编码：--- 入院 病情 入院 病情 出 院 诊 断 疾病编码 出 院 诊 断 疾病编码 主要诊断： 其他诊断：-- --- ---- --- 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断：-- 疾病编码 病理号：-- 药物过敏 1.无 2.有 过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否 1 2 2 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □血型 □3 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任： 主任（副主任）医师 ： 主治医师 ：XXX 住院医师： 责任护士： 进修医师： 实习医师： 编 码 员： 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师： 质控护士： 年 月 日 病案质量
手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术级别 手术、操作医师 手术及操作名称 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师 1 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟诊接受医疗机构名称： 离院方式 □3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱转院5.其他 1 1.无 2.有，目的: 是否有出院31天内再住院计划 □颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ （自付金额：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用：） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）医疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式： 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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