东正社区综合服务中心居民需求调查问卷 

小组_______ 问卷编号__________

东莞市东正社区综合服务中心居民需求调查问卷

尊敬的居民：

您好！

2011年东莞市委市政府将“建设20个社区综合服务中心”这一民生工程列入2011年东莞市政府十件实事之中，以提高社区服务整体水平。东正社区综合服务中心是东正社区搭建的综合性社区服务中心，是市政府批准的20个社区之一。通过建设和完善这一综合性社区服务中心，完善各类服务功能室，能拓展社区服务功能，满足社区不同人群的多元化需求。

为了更好地做好东正综合服务中心建设，东莞理工学院城市学院东莞社情研究中心组织师生对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将对东莞市社区生活服务中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在 中填写。本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。

衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！

东莞理工学院城市学院东莞社情研究中心

二○一一年九月

填表说明

① 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。 ② 问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。 ③ 若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 ④ 填写问卷时，请不要与他人商量。

（由工作人员填写）

一、基本情况

A1、您的性别？ A1□

1、男 2、女

A2、您的年龄？ A2□

1、18岁以下 2、18—30岁 3、31—40岁

4、41—50岁 5、51—60岁 6、61岁或以上

A3、您的文化程度？ A3□

1、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专 4、本科 5、研究生及以上 A4、您的婚姻状况? A4□

1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶

A5、您的户籍？ A5□

1、本地 2、外地

A6、您的月收入？ A6□

1、1100元以下 2、1100—1500元 3、1501—2500元 4、2501—3500元 5、3501—4500元 6、4501—5500元 7、5501元或以上

A7、您现在的职业？ A7□

1、国家与社会管理人员 2、经理人员 3、私营企业主 4、专业技术人员 5、办事人员 6、个体工商户 7、商业服务人员 8、产业工人 9、农业劳动者 10、无业失业人员

二、社区居民意愿情况

B1、您支持本社区建立社区综合服务中心吗？ B1□

1、非常支持 2、比较支持 3、 一般 4、比较不支持 5、完全不支持 B1-1不支持，请注明原因_______________________________________________ B2、您愿意参加社区综合服务中心提供的服务活动吗？ B2□

1、非常愿意 2、比较愿意 3、 一般 4、比较不愿意 5、完全不愿意 B1-1不愿意，请注明原因_______________________________________________

三、社区服务设施需求

C、针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“√”） 需求程度 服务设施 非常需要 比较需要 “一站式”服务窗口 老人日间照料室 青少年活动室 市民学校 心理辅导室 社区志愿者活动室 舞蹈室 书画及摄影室 棋艺室 工艺小作坊 社区餐厅 爱心超市 家政服务室 一般 不太需要 完全不需要 C1□ C2□ C3□ C4□ C5□ C6□ C7□ C8□ C9□ C10□ C11□ C12□ C13□ 2

健身室（体育活动室） 社区图书馆 残疾人康复室 瑜珈室 乒乓球 亲子活动中心 绿色网吧 计生服务 家庭服务 青少年托管中心 志愿者活动室 社区组织孵化中心 盲人按摩培训基地 历史展览馆 应急中心 社区影院 社区茶馆 C14□ C15□ C16□ C17□ C18□ C19□ C20□ C21□ C22□ C23□ C24□ C25□ C26□ C27□ C28□ C29□ C30□ 四、社区服务项目需求

D、针对下列社区服务内容，您的需求度？（请打勾“√”） 服务内容 服务人群 非常 需要 日间照顾与护理 居家养老服务 老 年 人 长者文娱康乐活动 紧急援助服务 临终关怀服务 老年学堂 老年人义工团队服务 比较 需要 一般 不太 需要 需求程度 完 全 不需要 D1-1□ D1-2□ D1-3□ D1-4□ D1-5□ D1-6□ D1-7□ 3

社区互助支援服务 其它（请说明） 日间护理服务 康复服务 就业帮扶服务 残 疾 人 家庭支持与咨询服务 职业技能训练 社会互助支持网络 D1-8□ D2-1□ D2-2□ D2-3□ D2-4□ D2-5□ D2-6□ D2-7□ D2-8□ 家居及社区生活技能训练 特殊教育服务 其它（请说明） 就业帮扶服务 D3-1□ D3-2□ D3-3□ D3-4□ D3-5□ D3-6□ 婚姻与家庭问题咨询服务 妇女权益保障服务 女 性 兴趣工作坊 女性成长服务 子女教育 其它（请说明） 学业辅导服务 日间托管服务 青 少 年 权益保障服务 心理辅导服务 兴趣班 义工团队建设服务 素质拓展 青少年帮教服务 其它（请说明） 贫 困 家 就业帮扶服务 社会政策咨询服务 心理辅导服务 D4-1□ D4-2□ D4-3□ D4-4□ D4-5□ D4-6□ D4-7□ D4-8□ D5-1□ D5-2□ D5-3□ 4

庭 家庭支持服务 社会互助网络 医疗援助 其它（请说明） D5-4□ D5-4□ D5-5□ 心理辅导及教育感化服务 刑满释放及安置帮教人员 政策咨询与法律援助服务 就业帮扶服务 家庭支持服务 困难救助 其它（请说明） 政策咨询与法律援助服务 就业帮扶服务 新 莞 人 城市生活训练服务 子女教育 本地生活融入服务 其它（请说明） 城市生活训练服务 社交网络培育服务 全 体 居 民 家政服务 保健服务 子女教育 社区图书馆 历史文化教育 其它（请说明） D6-1□ D6-2□ D6-3□ D6-4□ D6-5□ D7-1□ D7-2□ D7-3□ D7-4□ D7-5□ D7-6□ D7-7□ D8-1□ D8-2□ D8-3□ D8-4□ D8-5□ D8-6□ D8-7□ 婚姻与家庭问题咨询服务 权益保障服务 如果您对建设社区综合服务中心有什么意见或建议，欢迎写在下面！谢谢！

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 调查员:________ 监督员签名：________ 调查时间：2011年9月__日

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