1．适应证：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(Ⅱa类，A级)。
2．禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2 umol/L(3 mg/d1)，血钾＞5.5 mmoL/L，伴症状性低血压(收缩压＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。 3．制剂和剂量：参见表4。
4．应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔l～2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高＞30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
5．不良反应：常见有两类：(1)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾；(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。 (三)β受体阻滞剂
由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。研究表明，长期应用(>3个月时)可改善心功能，提高LVEF；治疗4～12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。
这是由于β受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应”。这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。
3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%、34%和35%，同时降低心衰再住院率28%～36%。β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率4l%～44%。
1．适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA Ⅳa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。
2．应用方法：推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。
β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的l/8(表5)，每隔2～4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。
这样的用药方法是由β受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2～3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。
静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55～60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。
3．不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。
(1)低血压：一般出现于首剂或加量的24～48h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。 (2)液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。 (3)心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。 (四)醛固酮受体拮抗剂
醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngⅡ的作用。衰竭心脏心室醛同酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。
RALES和EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHA Ⅲ～Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近公布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。
1．适应证：LVEF≤35%、NYHAⅡ～IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(Ⅰ类，A级)；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者(Ⅰ类，B级)。
2．应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量：依普利酮，初始剂量12.5 mg、1次/d，目标剂量25～50 mg、1次/d；螺内酯，初始剂量10～20 mg、1次/d，目标剂量20 mg、1次/d。
3．注意事项：血钾＞5.0 mmol/L、肾功能受损者[肌酐>221umoL/L(2.5 mg/d1)，或eGFR<30 ml·min-1·1．73m-2]不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。 (五)ARB
ARB可阻断AngⅡ与AngⅡ的1型受体(ATlR)结合，从而阻断或改善因ATlR过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。ARB还可能通过加强AngⅡ与AngⅡ的2型受体结合发挥有益效应。
既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验，如ELITEⅡ、OPTIMAL、CHARM-替代试验、Val-HeFT及CHARM-Added试验等，证实此类药物有效。晚近的HEAAL研究显示氯沙坦大剂量(150 mg)降低住院危险性的作用优于小剂量(50 mg)。临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。
1．适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(Ⅰ类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(Ⅱb类，A级)。
2．应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量（表6）。
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