疫情防控中小学教师学生健康卡

附件二：

教职工健康卡

编号：

姓名 信息事项 联系电话 现驻地 若有相关信息，需填报详细情况 是□ 是否已隔离期满 是? 否? 本人是否去过湖北、武汉 否□ 是□ 开学前14天 本人是否有过与武汉、湖北人员接触 否□ 本人是否有过盐城市外出行情况（除武汉、湖北外） 本人是否出现发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状 是否已隔离期满 是? 否? 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 本人家庭成员是否出现发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状 本人承诺：以上填报事项真实准确，如有隐瞒或错报、漏报，愿承担相应责任,并接受处理。

承诺人： 日期:

注意事项：

1.填报人员的范围为本单位所有教职工，编号后集中管理。

2.“信息事项”对应栏目中，若勾选“否”，则“详细情况”无需填写；若勾选“是”，则须如实准确完整填写相关情况。

3.本表须由本人承诺签名，单位留存备查。

附件三： 学生健康卡

编号：

班级 姓名 联系电话 现驻地 信息事项 若有相关信息，需填报详细情况 是? 是否已隔离期满 是否已隔离期满 是否已隔离期满 是否已隔离期满 是? 否? 是? 否? 是? 否? 是? 否? 本人是否去过湖北、武汉 否? 本人是否有过与武汉、湖北返盐人员接触 本人是否有过盐城市外出行情况（除武汉、湖北外） 本人是否出现发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状 是? 否? 是? 否? 是? 否? 是? 是否去过湖北、武汉 否? 开学前14是否有过与武汉、湖北人员接触 天（家长及家庭成员） 是否有过盐城市外出行情况（除武汉、湖北外） 是否出现发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状 是? 否? 是? 否? 是? 否? 开学前14天（学生） 本人承诺：以上填报事项真实准确，如有隐瞒或错报、漏报，愿承担相应责任。

承诺人（监护人）签名： 日期: 注意事项：

1.填报人员的范围为中小学幼儿园在校（园）学生（幼儿）（监护人代为填写），编号后集中管理。 2.“信息事项”对应栏目中，若勾选“否”，则“详细情况”无需填写；若勾选“是”，则须如实准确完整填写相关情况。

3.本表须由监护人签名承诺，学校（幼儿园）留存备查。