护理个案
学校名称：医科大学 班级：级班 学生姓名：
实习科室：消化内科
实习时间：2012/12/10~2013/3/17
上海交通大学医学院附属新华医院 成人科病人入院评估 姓名＿ 科别＿内科 病室＿消化＿床号＿24 住院号＿941388＿＿＿ 性别 男 年龄61民族 ＿汉＿籍贯＿江苏＿职业＿＿婚姻状况＿已婚 文化程度＿未提供＿ 工作单位___江苏_____联系地址___电话_未提供_________ 联系人___________________________________关系___本人_______ 入院日期__2013___年__1____月_20_____日_14___时_14___分 入基本资料 平车 陪同者父母√配偶√子女其他 院方式转诊√步行急诊轮椅门诊生命体征T_36.6__℃__ P__82____次/分 R__16___次/分 BP_90/60___Kpa体重__60__kg 身高_178___cm 过敏史√已作 未作 通知医生日期_2013-01-20________时间__14:15________医生姓名____________接待护士签名___ 资料收集日期__2013/01/ 20时间_14：30___来源√病人√家属其他姓名______关系____ 入院诊断____上消化道出血原因待查;慢性丙型肝炎，肝硬化；胃大部切除术后_______________ 入院经过(主诉+现病史)：主诉 一天内呕血5次 健康教现病史：患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，查血常规：128g/L,WBC7.23*10~9/L,N77.8%;凝血功能正常，行腹部CT平扫：腹腔内浸保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生长抑素）等对症支持治疗，20日凌晨1点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：WBC7.86*10~8/L，N：68.5%，Hb76g/L,为进一步诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。 追问病史，患者1994年因“胃癌”于扬中市医院行胃大部切除术并输血（具体不详），2007年华山医院诊断丙型肝炎，2012年上海中医院诊断肝硬化。 发病来患者精神可，禁食中，睡眠欠佳，未解大便，小便正常。 未作 入院介绍√已作 育 润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图。急诊给予制酸（兰索拉唑），过去病史 □无√有 主要疾病 慢性丙型肝炎，肝硬化，胃大部切除手术 住院(注明年月)____2007年______________________
目前用药无
不详
有
药名 用法 剂量
_____________________________________________________ 家族史√无
_________________________
吸烟 √不吸 吸烟 每日___________包 已抽________年 已戒烟_______年 饮酒 √不饮
偶饮 大量 每日______ml 已饮________年 有 与患者关系_______________疾病诊断
意识√清 淡漠
其他__________
面部表情√平静
不能评估
语言沟通√正常 认知 * 感觉 感觉 视觉 √正常 近视
其他__________
听觉 √正常
其他__________
定位√正常______
普通话不能评估
嗜睡半昏迷
忧郁愁苦
其他___________
语言困难
其他
方言
远视
失语
弱视
弱听失聪
晕眩 上海第二医科大学附属新华医院 成人科病人入院评估(续) 认知 舒适度 无不适√稍不适* 程度___________ 疼痛 部位_腹胀_________性质__________
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