护士延续注册申请审核表（2014版） 

护 士 延 续 注 册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构

填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期： 年 月 日

1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 毕业学校 所学专业 学 历 毕业时间 专业学习经历 学 位 护士执业证书编号 性 别 民 族 国 籍 学 制 健康状况 年 月 日

2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 工作岗位 工作科室 工作类别 参加工作时间

在岗□ 不在岗□ 单位电话 在岗类别 技术职称 职务 医疗卫生保健机构从事护理工作 年 月 日 3．申请人签名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日

5．注册机关意见（由注册机关填写） 准予延续注册□ 不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： A. 健康状况不符合要求； B. 被处暂停执业活动处罚期限未满的； C. 被卫生行政部门注销注册期间； D. 不在护理岗位； E 未按照规定期限申请延续注册； F.其它。 注册机关盖章 填写日期 年 月 日