致：（监理单位） 依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如 下表，请审核。 原 设 计 变 更 后 项 目 工程款增（+）单 单合单 单合工程量 工程量 名 称 减（-） 位 价 价 位 价 价 项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 监理单位审核意见： 建设单位意见： 建设单位： 监理工程师（签字）： 监理单位： 总监理工程师（签字）： 日期： 日期： 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—2
（ ）月完成工程量报审表
工程名称： 编号：
致：（建理单位） 兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将 作为我单位申请月付款的依据。 附件：月完成工程量预算表 项目经理（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。 统计表序号 项 目 单位 申报数量 核定数量 简要说明 其它意见 监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—3
（ ）月支付汇总表
工程名称： 编号： 本月完成 至本月累计 合同价 至上月累计 序号 项目内容 （元） 完成（ 元） （元） 完成（ 元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 工程进度款 工程预付款 设计变更、 洽商 价格调整 费用索赔 奖金 建设单位违约罚金 工程总值 （1-7之和） 工程预付款的抵扣 承包单位违约罚金 应付款 （8-9-10-11） 截止到本期建设单位实行付款数 编制（签字）： 承包单位： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—4
工 程 签 证 单
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 由于 原因，申请签证： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 监理单位审核意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位代表： 日 期：
A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号： 致： 我方接到编号为 的监理工程师通知后，以按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份 A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
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