幼儿园实用常用表格

Y——1 新生入园前健康及饮食调查表

幼儿姓名__________ 出生年月____________ 性别 ______ 班级 __________ 填表日期____________

出生情况 足月 顺产 难产 胎吸 产钳 破腹产 窒息 出生体重 出生身长 出生评分 曾患病情况 哮喘 气管炎 肺炎 癫痫 高烧抽筋 习惯性脱臼 传染病 其他疾病 传染病接触情况 甲肝 乙肝 结核病 腮腺炎 水痘 痢疾 其它 体质情况 有无过敏史 进餐情况 挑食 偏好何种食物 食量大 食量小 食量适中 完全独立进餐 偶尔独立进餐 完全要人喂 对何种食物过敏 家庭成员及 带养情况 家庭环境及 有无特殊情况

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Y——2 饮食情况

荤菜类 鸡 鸭 鱼 虾 鸡蛋 牛肉 猪肉 猪肝 其它 喜欢 不喜蔬菜类 欢 青菜 芹菜 西红柿 茄子 黄瓜 土豆 豆角 韭菜 其它 喜欢 不喜欢 豆制品 豆腐 白干 香干 豆腐果 豆芽 千张 素鸡 油面筋 其它 喜欢 不喜欢 面食类 肉包子 菜包子 糖三角 豆沙包 水饺 馄炖 花卷 油炸点心 其它 喜欢 不喜欢 家长建 议及要 求 备注 您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举1~3菜名： 2 / 41

BJ——1

晨间检查表

日期 班级 姓名 晨间异常情况（带药名称、剂量） 持续日期 处理 最后诊断 总病程（天） 备注 3 / 41

BJ——2

全日观察记录（保健室用）

日期 班 级 姓名 晨间症状 精神 体温 呼吸大便 食欲 上午 下午 心率 次数 性质 睡眠 4 / 41

其他症状 护理及治疗

BJ——3

幼儿在园病情记录

姓名： 班级： 患病时间： 在班级患病情况 保健室观察记录 处理 幼儿在园病情记录

姓名： 班级： 患病时间： 在班级患病情况 5 / 41