附件3
建设工程安全文明施工
措施评价及费率测定表
工程名称 发包人 承包人 监理人
四川省住房和城乡建设厅制
填 表 注 意 事 项
一、安全文明施工费的费率测定采取自愿的原则。工程竣工后，自愿申请安全文明施工费费率测定的承包人持施工安全监督机构确认的该工程《建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表》和承包合同、城市维护建设税缴税证明复印件等到工程所在地建设工程安全文明施工费费率测定机构申请办理测定。本表可从《四川省工程造价信息网》下载，网址：。
二、本表不得使用铅笔（或圆珠笔）填写，复印件须盖鲜章。
三、本表由承包人报送。本表封面单位名称需填写全称。第一页由承包人填写，发包人、监理人复核；第二页由发包人填写，承包人、监理人复核；第三页由施工安全监督机构、安全文明施工费费率测定机构分别填写。
1.承包范围指承包合同约定的承包范围；
2.工程特征简介应将承包项目的主要特征作描述，如建筑物高度、层数以及结构类型；道路工程的长度、宽度及面层用料；排水主管的长度、管径和材质等；
3.计税方式指该工程结算时采用的是简易计税法，还是一般计税法计税。 四、施工安全监督机构在填表时，应明确施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故；应明确工地地面是否应做硬化处理，如该工程工地地面应做硬化处理，还应明确工地地面是否做硬化处理；应明确该工程是否按规定安装和使用视频监控系统以及是否按要求组织专门的安全隐患排查等。
五、安全文明施工费费率测定机构在费率测定时，应依据施工安全监督机构的最终综合评价得分，并查看该工程承包合同、城市维护建设税缴税证明，明确其适用定额及适用工程在市区时，工程在县城、镇时，工程不在市区、县城、镇时三种标准中的哪一种，再进行费率测定。
六、本表一式五份，发包人、承包人、监理人、施工安全监督机构、安全文明施
工费费率测定机构各一份。如发包人有直接发包的专业工程纳入总包工程现场评价范围的，份数相应增加。
安全文明施工措施评价及费率测定表
项目名称 工程 具体地址 承包范围 工程特征 简介 工程规模 合同价（万元） 安监编号 市（州）区（县）镇 开工日期 计税方式 城市维护 建设税种类 发包人 竣工日期 □简易计税法 ?□一般计税法 □工程在市区时 □工程在县城、镇时 □工程不在市区、县城、镇时 现场代表 监理人 项目总监 承包人 项目经理 报送单位 报送人姓名 及联系电话 第一页
项目名称 安监编号 由发包人直接发包纳入总包工程施工安全监督机构现场评价范围的施工企业名单 序号 自评结论 （分） 单位名称 现场自评评价情况 序号 施工形象进度 报送时间 整改结论 （分） 整改后 报送时间 各次评价的平均分 施工内容
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