模板-急诊留观病历 

濮阳市中医医院濮阳县医院

急 诊 留 观 病 历

姓名： 病室号：1 床号：1 留观号：

留观首次病程记录

姓名： 性别： 年龄：27岁 婚姻情况：已婚 职业： 籍贯： 联系电话： 过敏史： 住址或工作单位： 留观时间： 主诉： 现病史： 既往史：

望闻问切

少神，步入急诊，对答如题，语言流利，舌红，苔薄白，脉弦。

体格检查

一般状况：T：36.0 ℃ P： 80次/分 R：20 次/分 BP：124 / 80 mmHg ，意识：清。 体位：自动体位 皮肤：无黄染 淋巴结：未触及肿大 头部：（无）畸形、（无）出血。

巩膜黄染（无），眼耳口鼻（无）出血 ，瞳孔：直径(左2.5mm 、右2.5mm )，对光反射（存在）。 咽：（无）充血，扁桃体（无）肿大。颈部：（无）抵抗，（无）颈静脉怒张；甲状腺：未触及肿大。 气管：居中。 胸部：（无）畸形，肺（无）罗音； 心脏：心率80次/分，心律（齐），（无）早搏；（无）杂音。腹部：（软），无压痛、反跳痛；肝：肋下（未及）.，脾：肋下（未及）， 肾区扣痛（无）：肠鸣音：4次/分。脊柱：（无）畸形，（无）压痛；四肢（无）畸形，双下肢（无）浮肿。 神经：肌力正常 肌张力正常 病理反射：未引出 脑膜刺激征（无）。

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急 诊 留 观 病 历

辅助检查

初步诊断： 中医诊断： 证型： 西医诊断：

病情评估：患者口服有机磷农药，虽未咽下，仍可经口腔黏膜少量吸收，建议患者及家属住院观察，必要时透析治疗。

治疗计划：患者生命体征平稳，给予0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑60mg静点护胃，给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C3.0+维生素B6 0.2及0.9%氯化钠注射液500ml静点促进毒物排出。告知患者家属动态观察病情变化，建议住院，患者及家属拒绝。 告知记录：以上情况告知患者或家属.

患者/家属签字：

医师签字：