三里岛核电站事故之不安全行为分析 

三里岛核电站事故之不安全行为分析

未发现阀门失灵 在相似的核电站同样的阀门有十一次故障记录，却未采取相应的措施和安全警告 无法直接传递信息，造成对数据的估计错误。 不确定水离燃料棒顶端的距离，无法判断堆芯熔毁时间 使用的计算公式错误，对事件危险程度评估错误，造成恐慌 操作员关闭了紧急供水系统 在事故发生之后向外界保密信息 未向政府决策部门提供可靠的数据以及技术支持，撤离命令无法下达 核管会坚信堆芯防护严密，不会熔毁 认为不会发生堆芯熔毁，发生爆炸 未设置安全标准 例行程序 违规 异常 审批过程缺少安全审核，安全问题未纳入评估过程中 在相似的核电站同样的阀门有十一次故障记录 堆芯温度不正常 1、 在相似的核电站相同的阀门有十一次故障记录，而都未采取相应的措施和安全警告。如果能够将故障记录告知类似的核电站，并采取措施，三里岛事件是完全可以避免的。

2、 在核电站的审批工作中没有将安全问题纳入审批的范围之内，只看到核电带给我们的便利，未能分析可能带给我们的灾难。应当尽可能全面的制定安全标准，增加审核的严格程度。

3、 设立专门的安全评估机构，专门对安全进行评估。 4、 对操作员进行新的培训，掌握一定的核知识。

5、 在应急情况的处理中，核电选择将事件的情况进行保密，未向外界公布，在一定程度上滞后了核管理部门对事件的分析和把控。

6、 在处理事件的过程中可以看到与外界的联系十分困难，应该考虑在应急情况下设置专线联系；混乱以及滞后的信息传递，给事故原因的分析造成了很大的阻碍，一定要保证信息能够准确的传递。

基于技能错误 错误 不安全行为决定错误 感知错误 三里岛核电站事故-不安全行为的前提条件

阀门失灵 物理环境 阀门多次事故 环境因素 堆芯温度不正常 信息传输障碍 技术环境 内部检测设备不完善 不安全行为的先决条件 不良的心理状态 操作员情况 不良的生理状态 专业人员面对事故心理承受能力较差 身体&心理限制 操作人员失职 未设置安全标准 审批过程缺少安全审核，安全问题未纳入评估过程中 核管会坚信堆芯防护严密，不会熔毁 公司公关部门处理不当公司害怕承担责任，过分自大 人事准备 监管部门未管理 机组资源管理 人员因素 正是因为上述条件，才会出现以下多种不安全行为。

三里岛核电站事故-不安全监督

1. 未对操作人员的操作规范严格规定 监管不足 2. 核管会对核电站设计未进行安全审查，监管不足 3. 未对核辐射检测装置及其使用规范进行安全评估 1. 操作员忽视异常数据，关掉紧急供水系统，导致堆芯过热 不安全监督计划操作不当 2. 未考虑大量数据对电脑产生的冲击影响 3. 紧急情况下的通信保障存在缺陷 4. 灾害发生后的撤退疏散工作一片混乱 1. 重要装置（如冷却水阀）异常报警及其处理有缺陷

未能解决问题 2. 紧急供水系统的安全设计存在严重缺陷，可被人为关闭 3. 堆芯遭受严重损坏 1. 核管会未能尽到应有的审核、监管责任，与核电站沆瀣一气 2. 核管会和核电站都未对故障采取正确的处理机制 违反监管

三里岛核电站事故-组织影响

资源管理 没有为核电站设置专用电话线路，导致操作人员在紧急情况下由于电话线路堵塞，无法及时与技术单位通信获取处理意见。 技术资源与运营管理完全分离，致使操作人员无法在需要时及时获得技术上的指导。 地方上人力资源配置不够完善，没有既懂技术又能进行综合决策的人员，使得在公众恐慌状态下没有一个值得信任的人。 核电站操作人员对于系统过于自信，始终认为堆芯防护严密，安全无虞。 核电站公司ME安排没有公关经验的工程师作为发言人，其对于事件的描述轻描淡写，过于乐观，没有引起足够的重视。 NRC国家核能管理委员会未能尽到真正的监管职责，而是在社会经济发展滞涨的大环境下去促进核电站的发展。 社会舆论的不稳定以及媒体记者的过度怀疑，以致在面对两个高级核工程师对于时态发展的不同结论时，不能理性考虑。 当大量核电站的工作人员涌入控制室，报告有辐射险情时，厂长才真正认识到时态的严重性，宣布进入“大危机”。 危险发生后4小时，三里岛核电站一直缄默无言，直到有市民发现异常，反应堆出现状况的消息泄露，ME公司才发表声明。 NRC不能直接获得关于核电站实时数据，无法做出相应判断。 在核电站的日常运行中，设计者以及NRC对于系统中经常出现故障的部件都未进行公布和警告。 对于核电站的监管方之间的交互也存在障碍，NRC无法从州政府获得有效信息，政府的州长难以获得NRC的建议。 组织氛围 组织影响组织过程 几点建议：

1. 对于核电站这种特殊并且重要的公共基础设施应配备足够的专用资源，以备紧急状况下

有足够的资源去解决相应的问题；

2. 应培养组织内部的忧患意识，加强组织内部的安全文化建设； 3. 对于异常状况也要制定相应的处理流程；

4. 完善部门间的交互机制，使得信息能及时准确地传达； 5. 做好系统中的危险日志，对于经常出现问题的部件要及时上报。