1 总则 目的
为了规范标准操作流程（SOP）的编写的标准化，提供编写依据，做到有章可循，根据相关标准化的文件要求，及结合我院的特点，特制定本编写规范。 范围
本规范适用于青岛市即墨区人民医院。 篇章
本规范共分为4章。 、组织架构
SOP组织架构
院长
质管办负责人
一级文件
各分管副院长
二级文件
各职能科室负责人
三级文件
2 术语和定义
标准操作流程 Standard Operation Process（SOP）
SOP是 Standard Operation Procedure 三个单词中首字母的大写，即标准作业流程，是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作；是对某一程序中的关键控制点进行细化、和量化和最优化的操作层面的程序。是一种程序，是对一个过程步骤的具体描述，是流程下面某个程序中关控制点如何来规范的程序。 关键控制点
各临床、医技、班组、单元、小组负
责人
是指一些要害问题，它们是业务活动中的一些限定性不利因素，或是能使计划更好地发挥作用的有利因素。 能够控制并使过程中的不利因素得到预防、消除或降低到可接受水平的某一点、某一步骤或程序。
3 SOP 编写原则
SOP 编写须具备条理化、规范化、形象化；清晰的逻辑性；准确性、精确性、可操作性；以及便于核查或考核。SOP 是对某一程序控制点进行细化和量化，结合 卫生行业规范的要求，需做到说你所做，写你所说，做你所写，说写做一致的原则，以实现组织的管理规范化、流程条理化、标准化、形象化、简单化。 4 SOP 编写要点 SOP 编制流程
SOP 编制涉及的相关部门需要履行的职责，及具体的操作流程依此编制流程图执行。SOP编制流程见表1
SOP编制流程（表1）
SOP 文件分类及审批要求 4.2.1 SOP 的分类
文件的分类与层级：按照文件的类型分类，医院规章制度类文件分四类、四个层级。
4.1.1 医院政策：医院面向全院制定的政策，包含制度、职能、职责，由相关职能部门制定，需要
搜集资料及文献 接受有关训练 分析现有工作规范 建立标准依据 制定SOP 审核执行 全院员工知晓并遵从的文件。
4.1.2 医院程序：医院面向全院制定的程序，包含规定规定、规程、预案，由相关职能部门制定，需要全院员工知晓并遵从的文件。
4.1.3 部门标准：由单一部门制定的标准，包含标准、方案、细则、诊疗指南、技术规范，指导本部门和管辖范围内的工作，需要使用部门员工知晓并遵从的文件。
4.1.4 表单、记录：指导全院或部门工作的相关表格、记录。
类别 医院政策 医院程序 部门标准 表单、记录
4.2.2 SOP 的审批
各类型的 SOP 的审核审批权限按规定执行。 类别 层级 名称 编码 A B C D 制定部门 科室/部门 科室/部门 审核部门 业务主管部门和分管院长 业务主管部门 签发 理事长/院长 分管 院长 层级 第一级 第二级 第三级 第四级 名称 制度 职能 职责 规定 规程 预案 标准 方案 细则 诊疗指南 技术规范 表单 记录 编码 A B C D 医院政策 第一级 制度 职能 职责 医院程序 第二级 规定 规程 预案 部门标准 第三级 技术规范 标准 方案 细则 诊疗指南 表单记录 第四级 表单 记录 SOP 的组成要求、模版 4.3.1 SOP 的模式分类
SOP的标准模式分为文字描述模式及图表描述模式，两者的区别在于图表模式增加了操作示意图，操作示意图的表现模式应采用实物的照片、实物模型的示意图形。其余的格式和要求与文字模式一致。SOP 的标准文字描述模式及图表描述模式见下表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 4.3.2 SOP 的编号格式与规则
SOP 的编号格式与规则依据 即墨区人民医院部门编码规则执行。 即墨区人民医院标识与部门编写编码规则 部 门 呼吸内一科 呼吸内二科 综合内科（肾病） 风湿免疫科 消化内科 内分泌科 神经内一科 神经内二科 心内一科 心内二科 保健科 血液内科 眼科 感染性疾病科 肿瘤内一科 简 写 呼吸一 呼吸二 综合（肾） 风湿科 消化科 内分泌 神经一 神经二 心内一 心内二 保健科 血液内 眼科 感染科 肿瘤一 部门编码 HXY HXE ZHS FSK XHK NFM SJY SYE XNY XNE BJK XYN YK GRK ZLY 医疗 护理 备注 HXYY HXYH HXEY HXEH ZHSY ZHSH FSKY FSKH XHKY XHKH NFMY NFMH SJYY SJYH SYEY SYEH XNYY XNYH XNEY XNEH BJKY BJKH XYNY XYNH YKYY YKH GRKY GRKH ZLYY ZLYH 目的 适用范围 职责 定义 标准（流程说明） 流程图 表单 相关文件 项 目 本文件的目的或功能 如人、事或物 文件内各阶段人员工作权责的划分 说明文件内专有名词、缩写等 流程步骤的详细文字说明 统一的符号，以图解的方式，说明流程 流程中使用的设备、表单 可参考的外界标准、程序、表单等 说 明 肿瘤内二科 产科 特需产科 儿内科 新生儿科 妇科 康复医学科 普外（肝胆） 耳鼻喉头颈科 泌尿外科 口腔内科 骨一科 骨二科 骨三科 心胸外科 普外（乳腺血管） 普外（胃肠） 口腔外科 普外（肛肠） 手足显微外科 神经外科 重症医学科 手术室 麻醉科 急诊医学部 中医科 皮肤科 肿瘤二 产科 特需产 儿内科 新生儿 妇科 康复科 肝胆外 耳鼻喉 泌尿外 口腔内 骨一科 骨二科 骨三科 心胸外 乳血外 胃肠外 口腔外 肛肠外 手足外 神经外 重症科 手术室 麻醉科 急诊部 中医科 皮肤科 ZLE CK TXC ENK XSE FK KFK GDK EBH MNW KQN GYK GEK GSK XXW RXW WCW KQW GCW SZW SJW ZZK SSS MZK JZB ZYK PFK ZLEY ZLEH CKY CKH TXCY TXCH ENKY ENKH XSEY XSEH FKY FKH KFKY KFKH GDKY GDKH EBHY EBHH MNWY MNWH KQNY KQNH GYKY GYKH GEKY GEKH GSKY GSKH XXWY XXWH RXWY RXWH WCWY WCWH KQWY KQWH GCWY GCWH SZWY SZWH SJWY SJWH ZZKY ZZKH SSSY SSSH MZKY MZKH JZBY JZBH ZYKY ZYKH PFKY PFKH
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