144例HIV感染产妇围手术期预防性使用抗菌药物的合理性评价 

144例HIV感染产妇围手术期预防性使用抗菌药物的合理性

评价△

林 曼1吴爱琴2郭丽琼3李 征（31.广州市第八人民医院临床药物实验基地 广州510060；2.中山大学附属

【摘 要】摘要：目的：对HIV感染产妇围手术期预防性使用抗菌药物进行合理性评价。方法：对144例HIV感染产妇的剖宫产围手术期进行研究，对基本情况、预防用药及感染情况等数据进行统计分析，以同期本院无高危因素的产妇作为对照。结果：研究组与对照组在年龄、出血量、切口感染上没有显著差异；在孕周、住院天数、感染、高热、血象异常等方面有显著差异；两组在围手术期抗菌用药强度上有显著差异。结论：我院HIV感染产妇围手术期预防性使用抗菌药物存在不合理之处，但临床对HIV感染产妇的围手术期抗菌药物使用达到了预防目的。【期刊名称】北方药学【年(卷),期】2017(014)011【总页数】2

【关键词】人类免疫缺陷病毒 产妇 围手术期 抗菌药物

人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV），1985年进入中国，艾滋病病例在中国增长快速。近年来，母婴传播已经取代血液传播，成为第四大传播渠道。HIV感染，属于围手术期的高风险因素。此外，由于免疫水平受到抑制，以及产后必须回乳造成内分泌干扰等原因，做好术后预防感染是非常重要的。预防性使用抗菌药物不但关系到产妇的术后健康，而且关系到后续抗病毒治疗。围手术期预防性使用抗菌药物，主要考虑因素有品种、给药时机、用法用量、联合用药等。

我国当前HIV感染孕妇围手术期并无固定的标准指引，而妊娠的生理变化可能会使机会性感染的鉴别更加复杂 [1]。从2012年起我院承担接收广州地区传染病孕妇分娩的工作，本文收集了

2012～2016年共计144例HIV感染孕妇，均为剖宫产。我院对于此类产妇的围手术期预防感染用药选择的品种主要有青霉素类、头孢类和甲硝唑。本文通过对上述病例围手术期预防性使用抗菌药物的临床分析，并与对照组进行比较，对HIV感染产妇围手术期预防性使用抗菌药物进行合理性评价，探讨了HIV感染孕妇在围手术期抗生素的合理用药，为HIV感染孕妇的抗菌药物使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象：2012年1月～2016年12月在我院妇产科分娩的、无症状人免疫缺陷病毒感染、有规范ART阻断、无其他必须使用抗菌药物的孕妇，共计144例，纳入研究组。

随机抽取2014年1月～2016年10月在我院产科剖宫产分娩的，产前无高危因素，产前2周未使用药

物的孕妇70例，纳入对照组。高危因素包括：高龄（≥40岁）、临床诊断合并高血压、临床诊断合并糖尿病、肾功能不全、肝功能不全、艾滋病感染、合并其他感染、内酰胺类药物过敏、其他需要长期服药。1.2 方法

1.2.1 术前准备及手术过程：①产前常规检查：血常规、凝血功能、感染性疾病筛查、CD4+T淋巴细胞计数、心电图等。②消毒：研究组及对照组所有对象，均为术前腰硬联合麻醉，消毒药品为5%碘伏，常规消毒术野铺无菌手术巾。③胎盘娩出：娩出前子宫肌注催产素20u，自然剥离胎盘。1.2.2 研究组围产期抗病毒药物：拉米夫定+替诺福韦+依非韦伦，或者拉米夫定+替诺福韦+克力芝，2012～2014年以拉米夫定+齐多夫定+克力芝为多。

1.2.3 围手术期给药方法：第一次围手术期预防给药均为术后静脉给药，如有出院带抗菌药，单独统计。研究组均未使用对逆转录和免疫有影响的药物，但部分病例使用补血益母的中成药。1.2.4 统计学方法：采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（mean±s）表示，采用t检验；计数资料采用X2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。1.3 观察指标及评判标准

1.3.1 指标：包括住院天数、实验室指标、切口感染率、时机合理率，住院期间抗菌药物使用强度。1.3.2 合理用药标准：抗生素使用标准强度参考WHO标准，手术预防用药时间为24h，必要时可延长至48h，没有配伍禁忌和不良相互作用，没有联合用药不适宜，没有重复用药、首选基本药物，遴选的药品适宜，没有出现其他不适宜。

1.3.3 感染判断标准：术后切口处出现红肿、脓性分泌物，或出现脓肿、可穿刺出脓液，体温连续2d超过37.5℃及白细胞＞12.0×109/L，以及其他临床判断感染的情况。

1.3.4 其他标准：4d内体温连续2d超过37.5℃及白细胞＞12.0×109/L为异常，分别判断高热及白细胞异常。

2 结果

2.1 两组产妇剖宫产基本情况比较：研究组均以剖宫产娩出，将两组年龄、孕周等一般情况，以及术中出血量、术后住院天数进行比较。

研究组合并其他病毒感染（如HBV、HCV）、妊娠期糖尿病、足月低体重儿的数据如下。2.2 两组产妇围手术期用药强度比较

有显著差异，结合表1术后住院天数，可见两者相关。2.3两组产妇感染情况卡方分析

两组在切口感染率上没有显著差异，在感染、高热、血象升高异常发生率上有明显差异。研究组在

术后更容易出现感染指征，但血象异常发生率较对照组要低。

3 讨论

3.1 预防用药的合理性：剖宫产属于II类切口手术，为进宫腔手术，存在相当多的危险因素，故实际需要预防性应用抗菌药物，尤其HIV感染的孕妇存在免疫低下、营养状况不佳等情况，还有可能存在不同严重程度的炎症。国外研究证实剖宫产手术中，未预防用抗菌药物的，感染发生率要比预防用药者高10倍[2]。我院在围手术期预防性使用抗感染药物上，研究组与对照组使用的品种是有较大差别的，HIV感染产妇用阿莫西林氟氯西林、头孢曲松，早期在术后用左氧氟沙星，但对照组主要使用头孢呋辛，如果有胎膜早破，会使用阿莫西林氟氯西林。围手术期预防性使用抗菌药物防止金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等特殊细菌入侵手术伤口，我院对HIV感染产妇选择的品种在杀菌效果、组织透过率、抗菌谱上，均满足围手术期要求。

3.2 我院HIV感染产妇用药的不合理性：首先剖宫产围手术期预防性使用抗感染药物存在用药选择上的不合理，2015～2016年的79例HIV感染产妇有60.7%使用了阿莫西林氟氯西林，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（下称《原则》），不应当选择此药，应首选一代头孢。其次，停药时机上，我院预防用药时长普遍超过48h，研究组为92.4%，对照组为82.9%，不符合各指南要求。第三，联合用药不合理，研究组有9.7%的存在针剂与针剂联合的情况，针剂与口服联合的占5.5%，对照组相应的数据分别为2.8%和7.1%。北京妇产医院的预防用药均未在术中用药，使用广谱β-内酰胺类药物为多[3]，多个地区体现出共性问题[4、5]，依然有待加强管理。另外，有研究认为仅术前预防给药即可达到较好效果[6]。

3.3 两组产妇的预防用药效果差异：研究组144例与对照组70例，在切口感染（包括腹部切口感染、宫腔感染）上未见明显差异，对照组的血象异常发生率要比研究组高，初步考虑是由于累积抗菌药物使用强度差别导致的；但研究组的术前术后白细胞分析结果为（t=-0.529，P=0.599），分析情况时应当考虑到这一点。实际上累积强度的增加，还是给HIV感染的产妇提供了有效的预防，但用药天数超过《原则》要求。

因为研究组没有办法收集到足够的预防用药天数少于24h或者48h的病例，无法做出对停药时机有参考价值的卡方分析，今后应当加强在停药时机上的管理。2006年一项研究中，HIV感染的孕妇与正常婚检孕妇年龄有显著差异[7]，但我院剖宫产的两组人群没有差异。2012年和2013年的比较分析中，研究组与对照组感染率没有显著差异[8]，可见近两年感染发生情况增加了，大样本量下，体现出明显差异，更有参考价值。

WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险程度明显高于自然分娩的孕妇[9]，从我院144例感染孕妇的临床效果来看，对血象异常及切口感染控制较好，这两项也是预防给药的主要目的，综合感染及发热发生率较高考虑受免疫及合并感染影响。李征研究认为适宜的围手术期处理可使妇产科HIV感染/AIDS患者的手术治疗取得满意疗效[10]，我院预防给药有临床价值，临床对HIV感染产妇的围手术期抗菌药物使用达到了预防目的。

参考文献

[1]美国疾病预防控制中心.HIV感染者机会性感染防治指南[M].北京大学医学出版社，2009，7.[2]GJ Hofmeyr，FM Smaill.Antibiotic prophylaxis for cesarean section[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2002，11（2）：21.

[3]肖艳萍.500例剖宫产围手术期抗感染用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2006，6（4）：230-231.

[4]梅学英.2015年医院妇产科围手术期抗菌药物应用分析[J].中国药业，2016，25（17）：77-79.[5]李建玲，毛红梅.妇科患者围手术期预防性使用抗生素604例临床分析[J].中国药物与临床，2013，13（增刊）：89-90.

[6]范军霞.抗生素在剖宫产围手术期的应用效果评价[J].中国实用医药，2013，8（26）：183-184.[7]孙定勇，韩伯勇，徐淑琴，等.艾滋病病毒母婴传播阻断效果分析[J].中国公共卫生，2006，22（5）：533-534.

[8]周波，简凤璧，李燕青.HIV感染孕妇围手术期抗菌药物应用差异性研究[J].实用医学杂志，2014，30（7 增刊）：106-107.

[9]中华医学会妇产科分会产科学组.剖宫产手术的专家共识（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，10（49）：721-724.

[10]李征.妇产科HIV感染/AIDS患者的围手术期处理[J].南方医科大学学报，2011，31（9）：1629-1631.

△基金项目：胃管给药在剖腹产儿HIV母婴阻断中的应用：广州市医药科技项目资助项目（编号20151A010056）