南京市《工伤认定申请表》

宁劳社工流水号〔 〕 号

工伤认定申请表

单位社会保障证号

单位名称 单位地址 邮编 单位联系人 联系电话 手机 学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学 首次参加工作时间 年 月 日 受伤时的职业/工种 □单位负责人

□专业技术人员 □办事人员

认定申请人与工伤职工关系 □用人单位 □本人 □亲属 □工会

个人社会保障卡号 受伤人姓名

户口性质 □非农业 □本地农业 □外地农业 农民工 □是 □否

□商业服务业人员 □农林牧渔水利生产人员 □生产运输工人

事故发生(或职业病确诊)时间 年 月 日 时 分 事故类别 □物体打击 □提升、车辆伤害

□机械伤害 □触电 □淹溺 □灼烫

□火灾 □坠落 □坍塌 □其它爆炸 □中毒和窒息 □其它伤害

伤害部位（可多选，不超过5个）

□颅脑 □面颌部 □眼部 □鼻部 □耳部 □口腔 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □腕及手 □下肢 □踝及脚 □其他

职业病名称

□尘肺 □放射疾病 □职业中毒 □物理因素所致 □生物因素所致

□职业性皮肤病 □眼病 □耳鼻喉口腔疾病 □肿瘤 □其他职业病

受伤人联系地址 邮编 受伤人联系人 联系电话 手机

南京市劳动和社会保障局 印制

填 报 要 求

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

一、受伤人居民身份证，事故现场证人证词或相关旁证及其身份证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动

合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；（二）用人单位与受伤人签订的书面协议；（三）与受伤人有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；（四）受伤人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与受伤人签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门急诊治疗出具的医疗机构医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务部门章”。

四、申请因工死亡认定，还应当提交医疗机构出具的抢救记录、医学死亡证明（或司法部门的死亡证明）、户口注销登记及火化证明等。

五、不同受伤事故情形还应分别提交以下相应材料。（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；（二）发生交通事故而受伤的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证的正本及副本）；（三）因工外出发生事故受伤的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议通知等）；（四）受伤人为维护国家利益、公共利益而受伤的，应提交公安机关或有关部门的认定或处理结论；（五）诊断为职业病的，应提交申请人职业病证、职业史、职业健康监护档案等；（六）申请人因工作原因下落不明的，应提交公安部门证明或者人民法院宣告死亡的判决书；（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具的有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致受伤的，应提交医学证明表明受伤人醉酒，或者有证据表明受伤人在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。

六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证等证明材料。

七、详细记录事故发生的经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

用人单位对事故(职业病)发生经过的详细调查：（可附页）

劳动关系及承担工伤保险责任单位签章： 年 月 日 注：此页由用人单位填写。

注：此页由个人申请方填写。

受伤人对事故（职业病）经过的自述：（可附页） 申请人、代笔人 身份证复印件粘贴处 复

受伤（职业病）人签名： 年 月 日 代笔人签名： 年 月 日