【鉴别诊断】
1.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。 2.妊娠期急性脂肪肝。 3.妊高症、HELLP综合征。 4.妊娠剧吐引起的肝损害。 5.药物性肝损害。 【预防】
1.加强围生期保健将肝功能和肝炎病毒血清学标志物检测作为产前常规检测项目。
2.甲型肝炎的预防 有甲型肝炎密切接触史者，接触后7日内可肌内注射免疫球蛋白，其新生儿出生时及出生后1周各注射l次免疫球蛋白可预防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。
3.丙型肝炎的预防 尚无特异的免疫方法，减少医源性感染是预防丙型肝炎的重要环节。 3.乙型肝炎的预防
（1）强调孕前预防：急性乙型肝炎治愈后半年～2年后妊娠。夫妇一方患乙型肝炎，应用避孕套以免交叉感染。
（2）所有孕妇应筛查夫妇双方HBsAg。HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩时应隔离，防治产程延长、胎儿窘迫、羊水吸人、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染作用不大。 （3）阻断乙型肝炎的母婴传播
对孕妇：对HBsAg/HBeAg阳性孕妇进行宫内阻断，即HBIG（200IU），于妊娠28周起每四周肌注一次； 对新生儿：
①主动免疫：乙肝疫苗 30-10-10μg （0-1-6方案），免疫率75%；
②被动免疫：HBIG 0.5ml-0.16ml/kg-0.16ml/kg （0-1-3方案），71%；
③联合免疫：出生后注射HBIG0.5ml，同时注射乙肝疫 苗，免疫率94%以上。 【处理】
1.妊娠期轻症肝炎处理
与非孕期患者相同。注意休息，加强营养，进行保肝治疗。 预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防感染加重肝损害。 2.妊娠期重症肝炎
（1）保肝治疗：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用。 （2）预防及治疗肝性脑病：控制血氨。
（3）防治凝血功能障碍。
（4）并发肾衰竭的处理：严格限制人液量，扩张肾血管，改善肾血流。 3.产科处理
（1）妊娠早期：轻症应积极治疗，可以继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。 （2）妊娠中晚期：尽量避免终止妊娠，加强母儿监护，适时终止妊娠。避免过期妊娠。 对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。 （3）分娩期：
分娩前数日肌注维生素K1，每日20～40mg。准备好新鲜血液。 防止滞产，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。 防止产道损伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。 重症肝炎宜选择剖宫产终止妊娠。 （4）产褥期： 注意休息和营养。
选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。
HBeAg（+）产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。 （5）分娩后新生儿处理 主动免疫+被动免疫 【例题】
病毒性肝炎对妊娠的影响不包括（ ） A.妊娠晚期患病，先兆子痫的发生率高 B.易发生产后出血
C.早产发生与围产儿死亡率明显增高 D.易发生DIC
E.仅在妊娠中晚期并发肝炎 『正确答案』E
【例题】
孕妇于妊娠早期患慢性活动性肝炎，正确的处理应是 A.药物治疗
B.肝炎好转后继续妊娠 C.立即行人工流产术 D.适当治疗后终止妊娠 E.继续观察 『正确答案』D
第三节 妊娠合并糖尿病
（1）定义 （2）妊娠对糖尿病的影响 （3）糖尿病对妊娠的影响 （4）妊娠期糖尿病的诊断标准 （5）处理 掌握 ②
妊娠合并糖尿病 【定义】
妊娠期糖尿病——妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，发生率为1%～5%。
糖尿病合并妊娠——在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损，妊娠后发展为糖尿病。 【糖尿病基本病理生理】
【妊娠期糖代谢的特点】 妊娠期糖代谢特点： ◇胎儿从母体摄取葡萄糖 ◇雌、孕激素增加母体对糖的利用
【妊娠对糖尿病的影响】——即发病机制 妊娠期糖尿病的发病机制——胰岛素相对缺乏！
◇孕妇体内抗胰岛素物质（胎盘生乳素、雌激素、孕激素一些细胞因子等）增多,胰岛素抵抗；
【糖尿病对妊娠的影响】
【诊断】
高危因素（病史）+临床表现（线索）+实验室检查（确诊） 【高危因素】 糖尿病家族史 巨大儿分娩史 死胎死产史 肥胖体质
既往妊娠期糖尿病史 家族史 【临床表现】
◇妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿）； ◇或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作； ◇孕妇体重＞90kg；
◇本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者。 【实验室检查】
（1）尿糖测定：尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。
（2）空腹血糖测定（确诊试验）：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol／L者，可诊断为糖尿病。 （3）糖筛查试验（不能确诊） 时间：妊娠24～28周进行。
方法： 50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，测其后1小时血糖。 意义：≥7.8mmol／L为糖筛查异常。
7.8mmol／L～11.1mmol／L→葡萄糖耐量试验； ≥11.1mmol／L →查空腹血糖。 （4）葡萄糖耐量试验（确诊试验）：
方法：空腹12小时后，口服葡萄糖75g，于空腹时、服糖后1小时、2小时、3小时测血糖。 其正常上限——空腹5.8mmol／L，1小时10.5mmol／L，2小时9.2mmol／L，3小时8.1mmol／L。 意义：≥2项达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
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