疫情期间员工健康“一人一档”信息登记表

深圳市恒宝佳再生资源有限公司“一人一档”信息登记表 基本信息：

姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 岗位： 家庭住址： 身份证号码： 联系电话：

健康情况

1.申报人近14天内有无下列症状（请勾选，可多选） ①发热 ②干咳 ③乏力 ④呼吸不畅 ⑤腹泻 ⑥流鼻涕 其他(请具体说明)__________ 以上均无__________

若有以上情况，是否已居家隔离？ ①是 （隔离开始日期：___________） ②否 2.申报人家人近14天内有无下列症状（请勾选，可多选） ①发热 ②干咳 ③乏力 ④呼吸不畅 ⑤腹泻 ⑥流鼻涕 其他(请具体说明)__________ 以上均无__________

若有以上情况，是否已居家隔离？ ①是 （隔离开始日期：____________） ②否 3.其他需申报的健康情况__________ 以上均无__________

近期活动轨迹 是否出入 武汉 是 是 否 具体行程 赴地点 日期 返回 日期 赴地点 日期 返回 日期 是否出入 湖北 否 具体行程 接触史 返回使用的交通工具 （车、船、飞机等，车次、班次） 隔离情况 隔离起始时间 （返回后次日） 隔离结束时间隔离14天）

填报人：

日期： 年 月 日