新农合基金管理

基金财务管理包括基金预算、基金筹集、基金支出、基金结余、财政专户、资产与负债、基金决算、基金监督与检查等方面。

二、基金运行中的风险及防范 （一）风险

风险是指遭受损失(损害)的一种可能性。对个人而言，是指收入、财产、精神以及生命遭受损失(损害)的可能性；对经济组织来说，是指收入、资产(有形和无形)遭受损失以至破产的可能性。

1、基金风险

基金的风险是指合作医疗基金发生损失甚至由此造成新型农村合作医疗制度运行失败的可能性。这种可能性强调的是一种不确定性，也就是说，基金有这种风险它不一定会变成现实，只是在一定的时候或一定的环境条件下，这种可能性也许会变成实际危害。

2、基金风险的种类

基金风险大体可分为基金透支风险和基金损失风险。

基金透支风险是指医疗费用补偿支出超过年度基金筹资总额，造成基金入不敷出。基金透支风险可以通过建立风险基金来加以防范，同时，要加强对基金运行情况的监测，及时采取措施，并可适时通过调整实施方案来控制风险的发生。

本节主要就基金损失风险进行讨论分析。 （二）基金风险因素

基金按其实际运行过程，主要可分为筹集、存储和支付三个环节。下面按各个环节对基金风险因素进行分析。

1、基金筹集环节的风险因素 （1）农民参合未缴保费。

（2）收取过程中的截留、挪用、贪污及意外损失。 ①乡村收款员的滞留、挪用、贪污； ②村、乡级收集后的滞留、挪用、贪污； ③收款过程安全缺乏保障。 （3）各级财政补助不到位。

（4）县级财政的虚假补助。（我县历年到位） ①不设财政专户，未实行专户管理；

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②先拨后转。

（5）其他渠道的资金未入账。 （6）违反政策筹资。 ①搭车收费； ②虚报参合人数； ③先垫后缴。

2、基金存储环节的风险因素 （1）挪用财政专户资金。 ①挪作他用； ②转存。

（2）套取、挪用支出资金户资金。 （3）利用结余资金进行风险投资失败。 3、基金支付环节的风险因素

基金支付的管理是合作医疗基金管理中最为繁杂的一个环节，其出现风险的因素也显得较为复杂。为了更好地分析这些因素，我们把支付环节进一步划分为就医环节、医疗服务环节、报销审核环节、结付环节，分别分析基金风险因素。

（1）就医环节 ①“冒名顶替”就医。 ②为他人带药。

③参合农民在未经过办理转诊手续，直接到县以上医疗机构就医。 （2）医疗服务环节

①医疗机构提供过度服务的现象。 ②挂床住院现象。

③将不能报的自费药品、检查项目或病种人为转成可报销。 ④套取家庭门诊账户资金。 （3）报销审核环节 ①审核不严。

审核人员对报销的有关凭证的审核态度不够认真，造成不合理的补偿报销。 ②审核人员违纪。

审核人员为了为自己或他人谋取不正当利益，在审核过程中，徇私舞弊、甚至

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造假，侵占合作医疗基金。

③技术性差错。

审核人员由于专业技术水平问题，在审核时出现技术性差错，造成合作医疗基金的损失。

④超额补偿。

在手工管理的过程中，或者由于系统设置的因素，可能出现参合农民住院补偿额超过了规定封顶线的的情况。

（4）结付环节

①结付期限过长或延期结付。

这种情况主要的危害是可能导致合作医疗基金支付危机，因为，结付期限过长或延期结付，就不能及时反映本期合作医疗基余使用的信息，一旦有特殊的情况，可能冲击合作医疗基金的支付计划，使基金支付不能做到预先的合理调度。

②乡镇经办机构工作人员贪污、套取合作医疗基金。

乡镇经办机构工作人员延迟支付、截留农民医疗补偿款或弄虚作假套取合作医疗基金。

③参合对象、定点医疗机构恶意套取基金。

尤其是县外、省外住院的参合对象冒名顶替、出具虚假发票、证明材料套取合作医疗资金。另外，定点医疗机构采取虚报住院或医少多报等手段套取基金。

（三）基金风险的防范 1、法律约束

通过运用现有的法律法规，加强对合作医疗运行的监督，规范基金管理，针对出现的违规违纪，甚至违法的行为可以依照有关法律法规依法处理。

（1）截留、挪用、贪污、虚假补助等都是属于违反国家有关法律的行为。 我国《刑法》382条第一款规定：国家工作人员利用职务上的便利，侵吞、骗取、窃取或者以其他非法手段，占有公共财物的是贪污罪。其383条规定：个人贪污数额不满5000元，情节较重的，判处2年以下有期徒刑或拘役；情节较轻的，给予行政处分。其384条规定，挪用公款数额较大，超过3个月未归还的，以挪用公款罪，处5年以下有期徒刑或拘役。

（2）按照《审计法》的要求，将基金收支和管理纳入审计部门的年度审计计划，定期依法进行审计监督。

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《审计法》第24条规定，审计机关对政府部门管理的社保基金、社会捐赠资金及其其他有关基金的财务收支进行审计监督。各市州、试点县市审计部门应将合作医疗审计工作纳入年度审计计划，依法对基金的筹集、管理和使用情况进行定期审计，并向同级政府提交审计报告。

国家审计署2011年第7号：“45个县市区新型农村合作医疗基金审计调查结果”

（二○一一年二月十六日公告）

根据《中华人民共和国审计法》的规定，2010年5月至6月，审计署对辽宁、黑龙江、江苏、安徽、福建、河南、湖北、湖南、四川等9个省所辖的45个县（市、区，以下简称45个县）2009年1月至2010年5月新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的筹集、管理、使用和相关政策落实情况进行了审计调查，延伸调查了97个新农合基层定点医疗机构（乡镇卫生院）及9个省的新农合信息系统。现将审计调查结果公告如下：

一、新农合制度实施以来取得的成效明显

按照党中央、国务院逐步建立新农合制度的要求，各省区市于2003年启动了新农合试点工作，并于2008年开始全面推行。新农合政策的初衷是重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题，目标是到2010年在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民的健康水平。通过对9省45个县的新农合政策执行情况进行审计调查，发现建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标已基本实现，新农合制度的实施减轻了农民因疾病带来的经济负担，有效缓解了农民因病致贫、返贫问题。具体表现为：

一是基本实现了广覆盖目标。新农合制度于2003年开始试点和推广，覆盖面逐步扩大，到2008年底已全面覆盖有农业人口的县（市、区），基本实现了农村地区全覆盖，新农合政策不断推广，农民参合积极性逐步提高，参合农民逐年增加，45个县的参合农民由2009年的2409万人增加到2010年的2455万人，新农合覆盖面由2009年的93.38％提高至2010年的95.24％。

二是缓解了农民因病致贫、返贫问题。2009年45个县参合农民的实际住院费用补偿比例达到了40.20％，共有1387.97万人次受益，获得新农合补偿资金

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