@@@@@@@@@药物肝损
1.药物性肝病：药物性肝病患者多有明确的用药病史，用药前患者肝功能正常，但是在用药后出现肝功能损害，病情多进展迅速，在停用相关药物后，肝功能可迅速改善，该患者在发病前有用中药药物史，故不能排除药物性肝损可能。
2.病毒性肝炎：病毒性肝炎多见于HAV、HBV、HCV、HDV、HEV等相关嗜肝病毒感染导致肝细胞破坏，可表现为乏力、黄疸、厌油等症状，辅助检查示肝功能AST、ALT、及胆红素明显升高，并且以直接胆红素升高更明显，并因为肝功能损害严重导致凝血功能变化，HBV、HCV、HDV多由血液传播导致，该患者近期无输血史，且多次体检行相关病毒性指标检查，未见有明显的异常，故考虑可能性不大。
3.自身免疫性肝病：该病女性多见，在10-30岁及40岁是两个发病高峰，一般起病缓慢，通常表现为疲乏、上腹不适、瘙痒、食欲不振等，早期肝大，通畅有脾大、黄疸、蜘蛛痣等，晚期发展为肝硬化，可有腹水、肝性脑病等，实验室检查可有ANA、SMA、LKM1、pANCA等相关自身抗体阳性，该患者为女性，故自身免疫性肝病不能排除，必要时需继续完善相关检查，有利于鉴别。
4.胆道病变引起的肝病：胆道里的胆石可引起肝脏的转氨酶以及胆汁淤积，可进而导致黄疸以及皮肤瘙痒，该患者自诉多次体检曾行B超等检查未见胆囊及胆道异常，故必要时可行相关检查以鉴别。
@@@@@@@@@@腹泻
患者于一月前无明显诱因下出现腹泻，每天排便3-4次，大便稀糊状，色黄，带少量粘液及不消化食物，无脓血及特殊异味，每次大便前有腹痛腹胀感，便后稍缓解,同时伴有头晕乏力，恶心、嗳气，稍烦躁，无里急后重感，无呕吐，无发热寒战，无怕热多汗，无皮疹或皮下岀血，无腹部肿块及鼓包，无关节疼痛及肿胀。
1.肠易激综合症：是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态改变和生化异常，引起的腹泻肠3-5次/分，多呈稀糊状，可带有粘液但绝无脓血可伴有其他消化道症状，目前患者症状较符合，但此病为排他性疾病，需要先排除其他器质性疾病且病程足够方可诊断。故需先完善检查。
2.甲亢性腹泻：系甲亢引起肠蠕动过快所致，患者常有怕热多汗消瘦多食等高代谢的表现，甲功三项等常有阳性提示，该患者目前已经行FT3、FT4、TSH检查未见明显异常，且患者症状不明显，故暂不考虑。
3.胆囊术后综合症：患者常在胆囊切除术后出现上腹部隐痛不适，厌油纳差，腹胀腹泻等消化道症状，该患者虽有胆囊切除病史，但该患者腹泻症状在胆囊切除术10余年才出现且无明显厌油等症状，故暂不考虑该病的可能性。 4.肠道感染性疾病：如细菌性菌痢、血吸虫并等，由于患者多次大便常规+OB未见明显异常，故暂不考虑，对于特殊感染如肠结核、寄生虫等必要时行相关检查。
5.肠道其他非感染性疾病：如克罗恩病、溃疡性结肠炎，吸收不良综合症，目前患者无明显腹痛、脓血便及肠外炎症等表现，故暂不考虑。
6.肠道占位性病变:如肠息肉、肿瘤均可引起腹泻，且为最早出现的症状，但多以血便为突出表现，且常有腹痛、腹部包块及其他贫血、低热、消瘦等肿瘤的其他表现，可能性不大，可是结合患者年龄并不能完全排除，必要时可行肠镜。
@@@@@@@@@@@消化不良
1.功能性消化不良：指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等，该患者较年轻且症状均较符合，同时上述症状排便后不能缓解（排除症状由肠易激综合征所致），长期服用抑酸、保护胃粘膜等处理未见明显好转，但此病是排他性诊断，故需先完善相关检查排除其他器质性疾病。
2.胃食管反流病：指胃食管反流引起的烧心、反流等症状或食管炎，主要有反流（反流物为食管或胃内容物不费力的反流到口咽部，且无恶心、干呕和腹肌收缩先兆），及烧心、吞咽困难、胸痛、胃部不适等典型症状，该患者仅有反酸、胃部不适，偶有烧心无其他反流引起的刺激症状且多次胃镜结果故暂不考虑。
3.消化性溃疡;常发生于食管、胃及十二指肠，症状以上腹部疼痛为主，DU常具有明显的节律性、周期性、夜间痛及饥饿痛、GU常发生在进餐以后1h左右，长可伴有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。患者吸食辛辣刺激性食物且有腹痛及其他消化不良症状，虽然症状不典型，但不能排除，必要时复查胃镜明确有无活动性溃疡。
4.胃癌：一般发生于胃粘膜上皮的恶性肿瘤最早出现的症状是上腹疼痛，可伴有早饱、纳差和体重减轻等，腹痛可急可缓，开始仅为上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，但这种疼痛不能被进食或服用制酸剂缓解。患者常有早饱感及软弱无力。早饱感是指患者虽感饥饿，但稍一进食即感饱胀不适。患者于1月前行胃镜病理示贲门粘膜慢性活动性炎，鳞状上皮增生，灶性区轻度异性增生。异性增生是癌前病变之一，且患者有长年消化性溃疡病史故暂不排除，需完善相关检查。
5.肝胆疾病：患者自诉有甲肝病史但已痊愈，无厌油、发热黄疸、也无呕血、黑便，体检无明显肝掌蜘蛛痣、肝脾肿大等症状，故暂不考虑。
6.胰腺疾病：患者的腹痛并不明显，且无暴饮暴食的病史，病程较长，起病隐匿体检无明显的阳性体征，故暂不考虑。
7.全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等：患者体态肥胖，自诉以往血脂较高否认有以上疾
@@@@@@@@腹痛原因鉴别： 1.消化系统疾病：
①消化性溃疡：患者老年男性，有上腹痛伴有恶心、干呕，虽然无明显的夜间痛、饥饿痛等节律性周期性，但考虑老年患者症状可以不典型，近期在合肥市一医院行胃镜检查示食管炎、浅表性胃窦炎伴糜烂、十二指肠球部溃疡（A2）；胃窦病理示粘膜慢性炎症伴少量腺体肠化生，间质淋巴滤泡形成，故诊断明确。
②消化道肿瘤：患者老年男性，腹部持续性隐痛及腹胀50天，前倾位及俯卧位时减轻，与饮食、时间及大便关系不大，不向其他部位放射，同时自感纳差明显伴恶心呕吐感、呃逆、厌油，短期内消瘦明显（近一月体重减轻20斤），且患者有胃溃疡病史一年，体检上中腹部压痛（+），反跳痛（+），并强迫体位，故结合患者年龄、症状及体征，消化道肿瘤的可能性较大，虽然外院胃镜未发现胃肿瘤，但不能排除肠道肿瘤的可能，可查肿瘤指标排除，必要时可做肠镜。
③肝脏疾病：肝癌：早期无症状，晚期以肝区疼痛为首发症状，表现为持续性钝痛或胀痛其次消化道症状如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等可由肿瘤压迫、腹腔积液、胃肠道淤血及肝功能损害而引起。同时伴有恶性肿瘤的全身表现即进行性乏力、消瘦、发热、营养不良等。患者为老年男性，有以上症状但无肝大脾大，黄疸，肝掌、蜘蛛志。可进一步检查以明确诊断。
④其他根据病史暂不考虑的疾病：⑴肠结核：老年患者无低热、盗汗等结核中毒症状，且否认结核史，不是以右下腹疼痛为主。⑵炎症性肠病：如溃疡性结肠炎及克罗恩等结合患者年龄、症状（无粘液脓血便、腹泻及肠外炎性病变等），故暂不考虑。⑶胆囊炎及胆道感染：患者近期有纳差、厌油，但Murphy（-),无黄疸、发热等症状，可行B超检查以明确诊断。⑷胰腺炎：以腹痛为最突出的症状，疼痛性质多样，早期为间歇性最后转位持续性常有进食、饮酒、高脂肪餐均可诱发腹痛，往往因惧食而限制食量导致体重下降，前倾坐位、侧卧屈膝位可减轻。患者有大量饮酒史，故暂不能排除，可行进一步检查以明确诊断。⑸脾脏疾病:如脾亢、脾栓塞、脾破裂等常为急性疼痛故暂不考虑。⑹肠梗阻：多出现明显的腹胀腹痛，肛门排便排气减少或消失，偶出现腹部鼓包的现象。听诊肠鸣音多活跃或亢进，在麻痹性肠梗阻的患者中，肠鸣音可明显减弱或消失。目前患者仅腹痛腹胀，无腹部鼓包，无肛门停止排便排气等症状，故暂不考虑。
2.必要时排除消化系统以外的疾病：
①泌尿系结石梗阻：患者无尿频、尿急、血尿等相关症状，故暂不考虑。
②胸腔疾病如肺梗塞、心肌梗死、心包炎、食管裂孔疝，结合患者症状暂不考虑。 ③全身性疾病：腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卟啉病，必要时可行相关检
############呕吐：
患者20天前在娱乐后（过山车类游戏）出现恶心感，呈持续性，饭后嗳气后稍缓解，偶伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物主要为内容物，无胆汁样液体，无酸臭味，与时间无明显相关性，自诉转移注意力后好转，无明显反酸烧心，无呕血腹泻，无腹胀大便带血，无群集现象，无多尿多饮多食，无怕热多汗，焦躁易怒，无心悸气短，无耳鸣视物旋转。 1，反射性呕吐：（1）咽部刺激：该患者无吸烟，剧烈呕吐，鼻咽部炎症等病史，暂不考虑刺激性呕吐。（2）胃，肠炎症：常出现恶心呕吐症状，但随着病情的控制，症状会渐减轻或消失。（3）肝胆胰脾疾病：多因消化不良或剧烈疼痛致恶心呕吐，行超声检查，肝功能等可协助诊断。
2，中枢性呕吐： 在颅内感染性疾病，脑血管疾病，颅脑损伤等患者中可出现呕吐等症状，随着病情控制，症状可缓解，目前该患者无相关病史支持，暂不考虑。
3，神经性呕吐：多见于减肥患者，由于出现神经性厌食，常在进食后出现恶心呕吐症状，患者多伴有明显的营养不良，消瘦等。
4，早孕：育龄妇女，近日出现恶心呕吐尚需注意有无怀孕。该患者近期有月经不调的主诉，近两个月暂停经，需警惕，但患者自诉行妇科超声未见明显异常，每年夏日有月经不调的病史，故可能性不大，必要时行相关检查排除诊断。
1.食道裂孔疝：该病可以导致反复的呕吐，可行胃镜或全消化道钡餐检查明确。
2.椎动脉供血不足：该患者没有明显的视物旋转及头晕等椎基底动脉供血不足等表现，可进一步行头颅MRI检查。
3.尿毒症：该患者没有肾功能不全等疾病，可行肾功能检查以了解是否有尿毒症等疾病，但
可能性也不大。
4.肠梗阻：典型表现为腹痛、呕吐、肛门停止排气排便，听诊肠鸣音亢进或减弱，该患者仅有上腹不适，肠鸣音正常，肛门排气正常，该诊断可能性不大。
￥￥￥￥￥￥黄疸
1.急性胆管炎：常见由胆道结石等因素阻塞胆管，使胆汁排泄障碍反流入血导致黄疸，胆管内压力升高易并发感染。临床表现为黄疸、发热、腹痛，实验室检查示血象升高，肝功能示胆红素升高，以直胆为主，ALP、GGT等提示胆汁淤积指标升高明显，转氨酶可轻至中度升高，B超等影像学检查查见结石阻塞胆管及近端胆管扩张则支持诊断。患者外院B超提示胆结石，具体不详，待我院B超结果进一步指导诊断。
2.急性黄疸型病毒性肝炎：常见由甲型和戊型肝炎病毒引起，也可由乙型和丙型肝炎病毒所致，但后者多较轻，可转为慢性，少见情况下可由巨细胞病毒、水痘－带状疱疹病毒等感染引起。其临床表现多以发热、恶心、呕吐、纳差、厌油起病，多伴腹痛，随病程进展，出现黄疸，随后自觉症状可好转。肝功能检查可见转氨酶升高明显，可高达1000u/l，胆红素升高，以直胆为主。病毒血清学检查阳性发现可明确诊断。
3.恶性肿瘤：如壶腹周围癌、胰头癌、胆管癌等压迫胆管，使胆汁排泄受阻，引起黄疸，若继发感染也可发热，癌肿本身及胆道梗阻后肝脏淤胆、胆道继发感染均可至腹痛，患者中年男性，需警惕肿瘤可能。查肿瘤指标指导诊断，若B超有阳性发现，必要时需行CT、MRCP等检查进一步明确诊断。
&&&&&&&&&&&&胆道感染
1.胆道感染：急性胆囊炎：患者多有胆囊疾病的表现，急性发作的典型症状为突发性右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作，疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。病人常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显的寒战高热常表示已有并发症。体检常有不同程度范围iede压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。实验室检查可有轻度白细胞升高，转氨酶可升高。影像学B超可有胆囊增大，囊壁增厚甚至有\双边影\等，目前患者虽然影像学检查未见明现异常，但结合症状及血象，又考虑患者年龄较大故不能排除。
2.急性胰腺炎：常有暴饮暴食、胆道疾病等诱因，表现为腹痛，腹胀、恶心呕吐及腹膜炎体征，检查可有淀粉酶明显增高，白细胞增高、血糖高、肝功能异常、血钙低等，腹部B超可有胰腺肿大和胰周液体积聚，增强CT可见胰腺弥漫性肿大的伴背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，目前结合症状，患者主要表现为右上腹疼，且B超等检查未见明显异常，但患者为老年男性有过胰腺炎病史且血象略高故不能完全排除。
3.肠梗阻：有腹痛，恶心呕吐，肛门停止排气排便表现，现患者无肛门停止排气排便，故暂不考虑
4.高位阑尾炎：患者常有腹痛、胃肠道症状、但常有固定压痛，血象较高，伴有发热恶心呕吐，此病虽然较少见，但不能完全排除。
5.胃肠道穿孔：患者既往无胃，十二指肠溃疡病史，查体无腹膜炎体征，穿孔暂不考虑.
%%%%%%%%%%腹水鉴别：
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