负责人（签字）： 年 月 日 审查部门意见： 负责人（签字）： 年 月 日 建设项目设计安全审查意见书编号：
40
项目设立申请受理编号： 受理日期： 项目设计审查受理编号： 受理日期： 项目验收申请受理编号： 受理日期：
危险化学品建设项目安全设施
竣工验收申请书
申请单位 项目名称 项目类型
设施试运行日期
经 办 人 联系电话 填写日期 受理部门 受理人
浙江省安全生产监督管理局制
41
一、建设项目申请单位及项目建设和试运行基本情况 申请单位 经济类型 项目类型 单位地址 法定代表（或主要负责）人 安全生产负责人 项目名称 项目总投资 安全设施投资 邮编 传真 电话 负责人 传真 项目职工人数 电话 职务 部门人数 电话 其中技术人员人数 安全生产管理部门 联系人 单位职工人数 试运行方案备案部门及日期 试生产（使用）运行起止日期 项目设立、项目施工完成情况概述： 42
安全生产责任制落实、安全生产管理制度建设和职工培训情况概述： 项目设施试运行情况概述： 43
二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见 设计单位 地址 法定代表人 项目组长 设计资质 电话 邮编 证书号 手机 项目单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？ 设计单位对安全设施建设情况的陈述： 由我公司负责设计的 项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改
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