监测技术与护理 - 图文

一、概念

呼气末二氧化碳是指呼气终末期呼出的混合肺泡气中的二氧化碳分压或含有的二氧化碳浓度值。PETCO2正常30-40mmHg，略低于PaCO2，若术中使用腹腔镜，气腹可能造成高CO2血症，引起PETCO2增高。

二、监测原理

PETCO2监护仪是基于CO2气体仅对波长为4.26μm的红外线才有强烈的吸收作用的原理。当传感器发射的红外线穿越采样中间的气体取样室时，室中流经的CO2气体吸收掉一部分红外线能量，经微电脑处理后，显示PETCO2波形及数值。

三、PETCO2的数值及波形

（一）正常PETCO2波形分四段（图6-2）

1．Ⅰ相 吸气基线，即AB段，应处于零位，是呼气的开始部分。 2．Ⅱ相 呼气上升支，即BC段，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气。 3．Ⅲ相 呼气平台，即CD段，呈水平形，是混合肺泡气。Ⅳ相 呼气下降支，即DE段，迅速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道。

图6－2 正常PETCO2浓度波形

（二）分析PETCO2波形图应从以下几个方面进行 1．波形高度 代表肺泡气CO2浓度，即 PETCO2；

2．基线 代表吸入气CO2浓度，应为零；形态：只有当出现正常图像，特别是肺泡气平台出现时，PETCO2才能 3．代表PaCO2；

4．频率 为自主呼吸或机械通气频率；

5．节律 反映患者呼吸中枢或呼吸机的工作状态。

四、监测意义

PETCO2评价肺泡通气、整个气道及呼吸回路的通畅情况、通气功能、循环功能、肺血流及CO2重复吸入情况。

（一）通气功能监测 无明显心肺疾病的患者通气血流比值正常，一定程度上的PETCO2可以反应PaCO2，通气功能改变时，PETCO2即发生变化。

（二）维持正常通气 全麻或呼吸功能不全使用呼吸机时，可根据PETCO2

来调节潮气量，避免发生通气不足或过度，造成高或低碳酸血症。

（三）确定气管位置 目前公认监测PETCO2图形是确定气管导管在气道内的最灵敏、最特异的指标。

（四）及时发现呼吸机的机械故障 如接头脱落、回路漏气、导管扭曲、气道阻塞、活瓣失灵以及其他机械故障。

（五）监测体内CO2产量的变化 体温升高，静脉注入大量NaHCO3，突然松止血带或恶性高热，均使CO2产量增多，PETCO2增加。

（六）了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化 PaCO2为有血液灌注的肺泡PaCO2，PETCO2为有通气的PaCO2，若PETCO2低于PaCO2，Pa-ETCO2增加，或CO2波形上升呈斜形，说明肺泡无效腔量增加及肺血流减少。

（七）监测循环功能 休克、心跳骤停及肺梗死，血流减少或停止时，CO2

迅速为零，CO2波形消失。还有助于判断胸外心脏按压是否有效，复苏是否成功。当PETCO2＞10～15mmHg，表示肺已有好的血流，但应排除过度通气引起的PETCO2降低。

五、呼气末二氧化碳监测仪器的维护

（一）呼气末二氧化碳监测仪一定要准确连接呼吸回路，避免打折、扭曲。 （二）避免呼气末二氧化碳监测仪被患者水蒸气或分泌物堵塞，注意定期检查、清理。

（三）呼气末二氧化碳监测仪使用完毕注意与监护仪断开，避免长时间连接造成的仪器损耗。

（四）某些CO2监测仪需定期进行校准，减少测量误差，及时更换电池。

六、呼气末二氧化碳异常波形的监测与处理

（一）PETCO2上升段延长，呼气平台倾斜度增加, 一般此种情况为呼吸道梗阻的表现，术中常见于换体位时致导管移位、扭曲，肺泡CO2呼出受阻，因而PETCO2增高，SpO2下降，上述PETCO2表现为气道不全梗阻。通过及时调整气管插管位置，确认插管位置正确，解除气道不全梗阻即可得到改善。

（二）吸气基线显著抬高，PETCO2异常增高，这可能为钠石灰失效，CO2在体内蓄积的表现。经更换钠石灰，加大通气量，排出过多的CO2，吸气基线逐渐降至正常水平，上述症状好转。

（三）PETCO2波形突然消失，可能是因为呼吸机管道脱落，无CO2经过探头。在患者呼吸功能尚未恢复时，呼吸机管道脱落可导致缺氧，甚至造成心跳骤停。因此连续监测PETCO2波形，可及时发现管道脱落。经重新接回脱落的管道，呼吸机运转即可恢复。

（四）PETCO2平台突然降低，因为气管导管固定不牢滑入口腔，患者呼出的CO2只有少量经过探头，表现为PETCO2平台降低。可能是因为胶布固定不牢，或患者在复苏期间意识逐渐清醒，吞咽动作增加，因不能耐受导管而做摇头、挣扎等动作，使导管被“吐”入口腔。因此，调整气管导管位置，确认插管位置准确，或患者复苏期呼吸基本恢复，拔出导管改面罩给氧，密切观察呼吸逐渐恢复正常，此种情况即可得到改善。

（五）PETCO2增高，峰相变长，见于在自主呼吸恢复即将拔除气管导管时，出现峰相变长，呼吸过缓，SpO2值下降，PETCO2渐增高，可能为残留肌松剂对呼吸肌的抑制所致；或见于大剂量镇静、镇痛药抑制了呼吸肌，表现为呼吸频率和分钟通气量过低。此种情况手控辅助呼吸或呼吸机同步呼吸，等待患者自主呼吸恢复，PETCO2曲线逐渐转向正常。

（六）PETCO2降低，峰相变长，可见于低温引起患者苏醒延迟，低温状态下CO2产量减少，导致PETCO2降低。

第四节 动脉压监测与护理

动脉压（arterial blood pressure, BP）即血压（blood pressure），是最基本的循环监测项目。血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，也即压强。形成血压的三个因素：循环系统内有效血容量、心脏射血和外周阻力，其中前两个因素为基本因素。血压=心输出量×全身血管阻力。它与组织器官的灌注、心脏的氧供氧需平衡及微循环等关系密切。正常人的血压与性别、年龄、体位、运动和精神状态等因素有关。

一、血压正常值及其生理变化

正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90～139mmHg，舒张压60～89mmHg，脉压30～40mmHg。血压受年龄因素的影响，随年龄的增长而增高，收

缩压的升高比舒张压更为显著。另外，血压还受性别、体型、环境、身体不同部位、情绪等因素的影响。

二、血压异常的观察

高血压的标准为：①舒张压≥90mmHg或(和)收缩压≥140mmHg；②超过麻醉前血压的20%。一般引起血压升高的常见原因有：①高血压患者基础血压偏高；②血管活性药物使用不当；③末梢血管收缩，如体温过低；④患者情绪激动、烦躁不安、疼痛等；⑤某些术后神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压。

低血压一般为血压低于80/50mmHg或下降超过麻醉前血压的20%。引起血压降低的常见原因有：①患者基础血压偏低；②血管活性药物使用不当；③末梢血管扩张，如发热；④各种类型的休克；⑤术后出现的问题，如血容量不足、活动性出血、心脏压塞；⑥心功能不全、心律紊乱等。

三、血压的测量方法

血压的测量方法可分为两大类：无创性测量法和有创性测量法。 （一）无创性测量法

无创性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。

1．手动测压法

这是经典的血压测量方法，即袖套测压法。该法所用的设备简单，费用低，便于携带，适用于一般手术患者的监测。缺点是费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。

（1）摆动显示法(oscillatory method) 使用弹簧血压表观察指针摆动最大点，则为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压，显然舒张压只能够粗略估计，因此限制了该方法的临床使用。

（2）听诊法(auscultatory method) 将已充气的血压计袖套放气后，在其远端所听到的声音称为柯氏音(Korotkoff sound)。袖套放气开始，首次听到的响亮柯氏音时的压力，即为收缩压，柯氏音降调(音调变低)时的压力为舒张压。关于舒张压是在柯氏音降调还是在消失时的读数尚有争论。该方法在临床上使用最为普遍，但当患者血压低和脉搏弱时，很难听到柯氏音，因而血压较难测出。

（3）触诊法(palpate method) 将袖套冲气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为