《卫生许可证》申请表

申请事项：□公共场所 □供水单位 受理类别：□新办 □延续 □补办 □变更 受理编号： 接收人： 收到申请日期： 年 月 日 （此方框内容由卫生行政机构填写）

深 圳 市 卫 生 许 可 证

申 请 表

申报单位（签章）

深圳市卫生健康委员会制

填表说明

1.本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。

2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。 4、许可项目根据下表填写：

受理类别 宾馆 公共浴室 影剧院 游艺厅 歌舞厅 游泳馆 游泳池（室外） 美术馆 商场 候车室 宾馆 集中式供水 许可项目 旅店 理发店 录像厅 游艺室 卡拉OK 游泳场 展览馆 图书馆 商店 候机室 旅店 管道分质 直饮水 招待所 美容店（不含医学美容） 录像室 舞厅 音乐厅 游泳池（室内） 博物馆 书店 医院候诊室 候船室 招待所 公共场所 供水单位 5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。

申请单位 单位地址 法定代表人 （或负责人） 联系人及 联系电话 营业面积 （平方米） 持健康合格 证明人数 原卫生许可证号 统一社会信用代码 申请许可项目： 申请变更项目： 经济类型 固定电话 手机号码 职工总数 卫生知识培训合格人数 申请许可 □新办 □延续 类别 □补办 □变更 组织机构代 码（选填） 卫生设施：（请根据实际情况在“□”填写“√”，可多选） 一、以下内容由公共场所卫生许可申请人填写： 温度调控：□集中式空调 □窗式空调 □分体式空调 □吊顶式空调 其他（请列明）： 二、以下内容由供水单位卫生许可申请人填写： 日供水能力： 吨 供水人口数： 万人 检验室：□有 □无 消毒方式：□氯化消毒 □二氧化氯消毒 □臭氧消毒 □紫外线消毒 □其他 制水工艺：□混凝沉淀 □过滤 □消毒 □深度处理 □预氧化 □活性炭 □膜处理 □除臭 □除氟 □除砷 □除铁 □除锰 □特殊处理 □其他 其他（请列明）： 申 请 单 位 保 证 书 本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位签章： 法定代表人（负责人）签章： 年 月 日 年 月 日 需要说明的事项：