肝转移性肿瘤CT、MRI诊断的临床探讨

中外健康文摘 2013年3月第10卷第11期 World Health Digest Medical Periodieal

临床研究

影像学检查对肺炎的发现、确定病变部位、范围、动态变化及鉴别诊断却起着非常重要的作用。其中，胸部正侧位X线片无疑是首选方法。根据胸片表现可以明确诊断肺炎或提出有针对性的其他影像检查方法，因此胸片是肺炎的基础检查方法。

胸部CT检查可作为胸片常用的补充诊断方法。肺炎CT检查的目的是为了与其他疾病鉴别，特别是与肺癌的鉴别诊断。过敏性肺炎、弥漫性细菌性或病毒性肺炎、炎性假瘤及慢性肺炎作CT检查机会多，因为这些肺炎的X线表现不易与肺癌鉴别。在炎症进展期，CT表现为片状较高密度影，病灶内可见支气管相。CT值在20HU左右，若是大叶性时则与肺叶分布形态一致。吸收期可呈片状或索条状致密影，将肺部炎症的CT片作逐层堆塑性观察可成为非肿块或大结节状结构。从临床出发，胸片上炎变经治疗后不吸收，主诉有间断性咯血、进行性气短、刺激性干咳，疑有阻塞性炎症时，应选择胸部CT检查，可发现一些意想不到的对诊断有价值的信息，对鉴别诊断颇有帮助。在常规CT检查的基础上若疑有弥漫性肺间质病变合并支气管扩张者还应作高分辨CT(HRCT)扫描。对于疑有纵隔和肺门肿块者在普通平扫的基础上还应选择作螺旋CT增强扫描。因为螺旋CT增强扫描对于炎症合并有肺内孤立性肿块或其他肺转移、弥漫性肺泡癌肺内病灶的检出均极有帮助。

首选MRI诊断肺炎病变者甚少。MRI检查一般在胸片和胸部CT检查以后还不能解决疑难问题时再选用。肺炎的MRI表现为肺内小片状，按肺段、肺叶分布的中等T.和长 T2信号。其内可见含气支气管影。病灶边缘也多不规则且模糊。若炎症病灶以肺段或肺叶分布时，MRI的矢状面和冠状面能更满意地显示病变分布和定位。也能很好地显示肺炎伴发的胸腔积液。只有当肺炎吸收不全或迁延不愈少数呈肿块状改变，而CT又不能很满意地得出诊断结论时，MRI检查可补充胸片和胸部CT的不足，这样有针对性地应用 MRI检查肯定可提高诊断符合率。

参 考 文 献

[1]刘雨成.肺部孤立性炎性病变CT诊断[J].临床放射学杂志,1999年01期.

充血期：CT检查可表现病区肺纹理增强、透明度减低及呈边缘模糊的云雾状影。

实变期：肺实变呈大叶性或占据大叶大部分的密度增高均匀一致影像，有时在大叶病灶内可见含气支气管影像，称“枯树枝征”。不同部位大叶病灶影像形状不同，右上叶大叶实变时，大叶病灶影的后界平直清楚；右中叶实变时，大叶病灶影的后界也平直清楚，影像密度自上而下逐渐减低，右心缘模糊，右心膈角清楚；右下叶实变时，大叶病灶影的后界模糊，前界平直，影像密度从上至下逐渐增高，右心膈角消失；左上叶实变时，大叶病灶影的前界模糊，后界平直，影像密度从上至下逐渐减低；左下叶实变时，病灶影的后界模糊，前界平直，影像密度从上至下逐渐增高。在CT上各叶大叶肺炎影像形态与肺叶解剖形态一致。

消散期：大叶病灶影密度减低不均匀，呈散在斑片状影。病变多在两周内吸收，临床症状减轻常较病变影吸收早，少数病例可延迟1～2月吸收，偶可机化，演变为机化性肺炎。

大叶性肺炎肝变期从影像形态上需与肺结核、中央型肺癌引起的肺不张及肺炎型肺癌鉴别。表现为大叶病灶的肺炎除大叶性肺炎外，还有其他病原菌引起的肺炎，如克雷白杆菌肺炎等，有赖于细菌学检查鉴别。大叶性肺炎消散期表现应注意与浸润型肺结核鉴别。

肺部炎症病变的比较影像学：肺炎是呼吸系统的常见病，CT检查可为发现病变、确定病变部位和范围、观察病变动态变化提供依据。因而在肺炎的诊断和鉴别诊断中占重要地位。肺炎的分类方法不同，根据肺炎的部位可分实质性肺炎和间质性肺炎，实质性肺炎又可分大叶肺炎、肺段肺炎和小叶肺炎。对于临床有价值的分类法是按病原菌及病因分类，可分为细菌、病毒、支原体、真菌及卡氏囊虫等。在细菌性肺炎中又有球菌与杆菌之分，如嗜肺军团杆菌、肺炎球菌肺炎等。但根据肺炎的影像作出定性诊断比较困难。根据病人的临床经过可分为急性肺炎和慢性肺炎，这对于选择治疗方法有价值，急性肺炎需用药物治疗，慢性肺炎并发支气管扩张时需手术治疗。

肝转移性肿瘤CT、MRI诊断的临床探讨

孟凡坤 (大庆油田总医院集团铁人医院 163413)

【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0161-02

【摘要】 目的 讨论肝转移性肿瘤CT、MRI诊断的进展。方法　查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论　CT和MRI是诊断肝脏转移肿瘤的主要手段。

【关键词】 肝转移性肿瘤 CT MRI 诊断CT和MRI是诊断肝脏转移肿瘤的主要手段。MDCT能够在很短的时间内完成扫描过程，获得大量清晰图像信息，可以实现多期扫描和不同方位的图像重组，发现微小肝转移灶。MRI凭其软组织的高分辨率优势，特别是SPIO等特异性对比剂的应用，对于显示微小的肝转移灶的敏感性明显优于CT。

一、MDCT

大部分肝脏转移性肿瘤无外科手术切除的适应证，只能选择局部介入治疗和全身化疗。但有些肝转移癌例外，积极地手术切除仍为首选。如同时结合门静脉栓塞术和血管重建等可进一步扩大外科手术切除的适应证。另外，各种新的抗肿瘤药物应用，化疗效果的提高和术前化疗使肿瘤的缩小，也大大增加了肝转移癌手术切除的机会。

MDCT具有很高的时间和空间分辨力，由于扫描速度快，使一个呼吸周期内的扫描范围大大增加，又因屏气时间缩短，图像的清晰度也明显提高，实现了更薄层和最大扫描野的成像，提高了病变的显示效果。增强CT动态扫描是肝脏转移性肿瘤最佳和最常用手段，目的是使兴趣区有足够的对比剂充分染色，使病变和正常组织产生鲜明的对比以达到显示病变。为了保证获得高对比度的图像，往往要选择高浓度的对比剂或普通浓度对比剂的高注射速率。选择恰当的摄影条件对图像质量影响也很大，首先应根据病变的大小决定扫描层厚，要尽可能减少噪声。一般首先通过CT平扫确定病变，然后注入对比剂，分别进行动脉期早期、动脉

后期、门静脉期和平衡期多期增强扫描，充分显示肝转移癌的大小、数目及与肝内脉管的关系。

二、动注CT

动注CT是指在选择性血管造影基础上进行的CT扫描。肝脏的动注CT包括经动脉性门静脉造影CT扫描和经肝动脉造影CT扫描两种方法。正常肝脏由肝动脉和门静脉双重血供，其比例约1：3，以门静脉血供占优势。不同病理性状的肝脏肿瘤血供各不相同，一般高分化型肝细胞癌主要以肝动脉供血为主。肝转移癌根据原发癌的组织类型大致分为多血供型和少血供型，但都是以门静脉血供减少和肝动脉血供增加为特点。经动脉性门静脉造影CT扫描可使对比剂进入肝实质而瘤内无对比剂，以致肝实质强化而瘤体对比剂残缺表现为低密度缺损，清楚地显示肝转移灶；经肝动脉造影CT扫描使对比剂从肝动脉流向肝实质和肿瘤，因肿瘤的肝动脉血供多于周边的肝实质，所以表现为不同程度的强化。肝动注CT过程中，应注意血管的解剖变异，尤其肝动脉的变异较大，常见的有肝动脉多支并存。经动脉性门静脉造影CT扫描将导管置人肠系膜上动脉，以1.5ml／s速率注入对比剂，总量60ml，从对比剂注入开始25秒后开始全肝扫描，在经动脉性门静脉造影CT扫描前可使用扩血管药。

典型的腺癌肝转移经动脉性门静脉造影CT扫描表现为门静脉血流缺损，肿瘤的密度明显低于周围的正常肝实质，二次全肝经肝动脉造影CT扫描的动脉早期主要表现为以病灶边缘强化明显的

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临床研究

特征，门静脉期多数低于正常肝实质。当原发癌患者肝内发现直径>1cm的病灶，动注CT为上述表现时，肝转移癌可以确诊。应该指出在肝内病灶直径小于lcm时，常规增强CT有时不能发现，此时选择经动脉性门静脉造影CT扫描可以清楚显示直径2mm左右的门静脉血供缺损的转移灶，而在全肝经肝动脉造影CT扫描的动脉期呈局限小强化灶，门静脉期密度低于周围正常肝实质，借此可与门静脉期表现为等密度或高密度的动脉门静脉瘘相鉴别。另外，在胰腺癌等侵及门静脉时，早期只表现为肝内门静脉分支末梢内的微小瘤栓，也很容易被误诊为等密度或高密度的动脉门静脉瘘。

三、MRI

肝脏特异性对比剂SPIO问世，是MRI用于肝转移癌的重大突破，这种对比剂直径仅100nm左右，是微小氧化铁颗粒胶体溶液，经静脉注入后被肝脏内网状内皮细胞吞噬，以致吞噬对比剂的肝脏的T2弛豫时间缩短呈低信号，肿瘤的内部因无网状内皮细

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胞和无对比剂而呈明显的高信号。有人曾对肝转移癌进行过增强CT和SPIO增强MRI比较影像学比较研究，结果SPIO增强MRI和动态CT肝转移癌的检出率分别为80.6％和73.5％，以SPIO增强MRI效果明显优越。

肝转移癌内缺少库普弗细胞，这是SPIO增强MRI用于诊断和鉴别诊断的基础。由于转移性肝癌多不合并肝硬化，所以肝细胞癌和癌前期病变容易除外，又因肝硬化的SPIO对比剂的含量明显减少，所以信号高于正常肝实质。SPIO与Gd-DTPA MRI相比，前者不仪诊断灵敏度明显高，而且有利于良恶性的鉴别。SPIO MRI的阳性率还与肿瘤的分期及恶性程度有关。磁共振弥散成像技术主要应用于脑成像，近年来在肝脏的应用也日渐增多。由于癌组织的水分子扩散系数比较小，在DWI显示为高信号。

参 考 文 献

[1]石木兰.肿瘤影像学[M].北京:科学出版社，2003:628-63 7.

胃肠道手术抗生素的预防性应用

董智强 (大庆油田总医院 163001)

【中图分类号】R656 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0162-01

【摘要】 目的 讨论胃肠道手术抗生素的预防性应用。方法　查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论　对不同部位的胃肠道手术，在预防性应用抗生素时各有其特点。

【关键词】 胃肠道手术 抗生素胃肠道内有多种细菌生长。胃肠道的部位不同，细菌的种类和数量也不同，因此，对不同部位的胃肠道手术，在预防性应用抗生素时各有其特点。

一、胃、十二指肠手术

正常情况下胃的pH为2.0～3.0，绝大多数细菌在这种酸性环境中短期内即被杀灭。因而在胃排空后，胃内基本是无菌的或是少菌的(103／ml)，主要的细菌是需氧链球菌、乳酸杆菌。萎缩性胃炎或胃出血时，胃内的细菌数可明显增多。当Vater壶腹以远有梗阻时，胆汁、胰液、十二指肠液或空肠液反流入胃，也可使胃内细菌迅速增加。

十二指肠液受胃酸影响很大，其固有菌与胃相同。

胃、十二指肠手术的围手术期一般不用抗生素预防感染，但有下列情况可考虑使用抗生素：①各种原因造成的胃酸降低，如胃癌、胃溃疡或萎缩性胃炎。此时因胃酸低，细菌易生长；②胃潴留，由于幽门梗阻，胃排空障碍，胃酸被稀释，利于细菌生长，故常常合并有胃的炎症；③胃出血，胃内积血一方面可以稀释胃酸，另一方面，血液为细菌提供了滋生环境；④肠梗阻，在Vater壶腹以远发生梗阻时，胆汁、胰液、十二指肠液或小肠液向胃内反流，不但中和了胃酸，而且将细菌带入胃内。常用的抗生素是氨苄西林2g，1次／8小时，静脉滴注，持续使用24小时。Bagley发现，头孢唑啉由静脉输入后能迅速渗透到组织中，并出现于组织间液；2小时切口的浓度可达到28μg／ml，3小时可达到41μg／ml。

二、空肠和回肠

近端空肠内由于受到胃酸的灭菌作用和胆汁、胰液的抑菌作用，细菌含量自然很少，细菌数介于l018～104／ml。其种类以链球菌及乳酸杆菌为主，还有少量的大肠杆菌、专性厌氧菌、梭状芽孢杆菌和类杆菌属。由于感染的可能性很小，只要切开肠腔时注意保护，无明显污染，一般无需使用抗生素。

随着远离幽门，食物的消化和环境的改变，细菌的数量逐渐增多。远端回肠的菌数可增加到l07～108／ml，其种类也逐渐发生改变，主要需氧菌为大肠杆菌和肠球菌，主要厌氧菌为类肝菌和双叉杆菌。

肠梗阻时可以导致小肠内细菌大量增加，其总数可达1010～1011／ml。在缺血时，如绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞，以及休克时的肠壁血管收缩，均可降低肠黏膜上皮细胞的屏障作用，使细菌及其内毒素易于入血导致全身感染中毒。在上述病理情况下，无论对哪段小肠手术时，均应用抗生素预防感染。

上段小肠手术常用的抗生素是青霉素G240万单位每6小时l

次，静脉滴注，加庆大霉素8万单位每8小时l次，静脉滴注，或单独使用头孢唑啉1～2g加甲硝唑0.5g，每8小时1次，静脉滴注，用至术后24小时。

下段小肠手术首选氨苄西林2g，每8小时l次加甲硝唑静脉滴注。还可单独选用克林霉素0.6g，每l2小时l次，加在5％葡萄糖溶液100～200m1中静脉滴注，均用至术后48小时。

三、结肠和直肠

结肠和直肠内细菌丛生，菌种繁多，细菌数可达1011～1012／g(粪)，包含有200～400种细菌，其中厌氧菌占绝对优势，其与需氧菌之比为1000：1。

在胃肠道手术中感染率最高的是结肠和直肠手术。临床上因肠道准备不充分造成感染，而导致手术失败的例子屡见不鲜。因此，结肠与直肠手术围手术期采取预防感染的措施甚为重要。此措施包括肠道局部和全身预防性使用抗生素。

(一)肠道局部预防性使用抗生素

结肠和直肠手术前机械性灌肠可将结肠内的粪便充分排出，从而减少结肠内细菌的浓度和数量。但结肠内仍有较多的细菌，若口服适宜的抗生素可使结肠内的细菌数减少到103～106／g，从而大大降低术后感染率。肠道使用的理想抗生素应为：广谱，对多种细菌有抑制作用，且可防止耐药菌株形成；对肠道黏膜无刺激，不干扰组织再生及修复，对局部及全身的毒性均小；在有消化酶存在时化学稳定性好，食物不影响其活性；作用迅速，不易吸收；需要的剂量小，溶于水，味道好。术前48小时开始口服甲硝唑400mg.每日3次；术前24小时开始加服新霉素1g一次；术后不再继续使用。

(二)全身预防性使用抗生素

由于结、直肠内细菌很多，在做手术前除了肠道局部使用预防性抗生素外，全身预防性使用抗生素常被采纳，二者孰优孰劣，或是否兼用，意见尚不一致。由于结、直肠手术后感染的主要菌种是脆弱杆菌(厌氧)和大肠杆菌，因此抗生素宜选用克林霉素0.6g，加在5％葡萄糖溶液中静脉滴注，每l2小时追加一次；氨苄西林2g加甲硝唑0.5g，每8小时l次，静脉滴注，亦可用庆大霉素8万单位或卡那霉素0.5g加甲硝唑0.5g，每8小时l次，静脉滴注。均须于术前8～12小时开始，用至术后48小时。

参 考 文 献

[1]张群,席淑华,谢少飞,薛静洁,彭洁洁.普通外科围手术期抗菌药物合理使用的干预对照研究[J].中国感染控制杂志,2007年04期.

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