药品零售申请资料

兴仁县药品零售企业筹建申请表

*申请事项 申请药品经营许可证 *申请人/单位 *所属行政区 兴仁县 *证件类型 身份证 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 兴仁县 邮政编码 562300 电子邮件

敬 告 1、 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 2、 标有“*”的项目为必填项目。 3、 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 4、 其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 5、 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 6、 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 7、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。

填写日期 年 月 日

填 表 说 明

一、 二、 三、 四、

表格中有“选择”的，请在符合的选择。

申请表中所提及的“面积”，均指实际使用的建筑面积。 请仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。

《申请表》封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。