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建筑施工安全文明标准化示范工地申报表

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附件1

银川市建筑施工安全文明标

准化示范工地

申 报 表

工程名称: 申报单位: 申报时间:

银川市住房和城乡建设局

工程名称 开工日期 工程地址 拟竣工日期 工程造价 工程规模及概况 单位名称 施工 单位地址 单位 资质及等级 法定代表人 单位名称 监理 单位 单位地址 资质等级 法定代表人 单位名称 建设 单位 单位地址 电话 项目经理 电话 专业类别 项目总监 项目负责人 建 项目负责人签字: 设 单 位 (公章) 意 年 月 日 见 电话 申 请 单 位 意 见 企业主要负责人签字: (公章) 年 月 日

施工各阶段评价: 工程项目 安全生产自我评价情况 综合评价: 监 理 单 位 意 见 (公章) 年 月 日 工程项目 安全监督 管理机构(部门)意见 (盖章) 年 月 日 银川市住 房和城乡 (盖章) 建设局意 见 年 月 日

附件2

银川市建筑施工安全文明标准化示范工程

自评得分表

项目名称及分值 总计得分(满分100分) 安全 管理 (10分) 脚手架(10分) 基坑 工程 (10分) 物料提升机与施工升降机(10分) 塔式起重机与起重吊装(10分) 文明 施工 (15分 模板支架(10分) 高处作业(10分) 施工用电(10分) 施工机具(5分) 施工单位 申报意见 监理单位 建设单位 项目经理签字: 总监理工程师签字: 业主代表签字:

年 月 日 年 月 日年 月 日 建设单位 监理单位 施工单位 项目经理 专职安全员 结构/层数

工 程 概 况

业主代表 总监理工程师 安全生产许可证号 联系电话 安全生产考核证号 安全生产考核证号 / 建筑面积 形象进度

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