自体输血知情同意书

附件1：之吉白夕凡创作

自体输血（或放血）治疗知情同意书

姓名： 科室： 住院号：

一、 病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1）诊断：、（2）血型：（3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以防止经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可防止同种免疫反应的发生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在收集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包含但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降； （4）心律失常等。 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是平安的，但也不克不及完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采纳应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项： ①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。 3．自体输血采血前注意事项： （1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。 （2）妇女不是月经前或后三天。 （3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。 （4）其它 医师签名： 年 月 日 三、 患方声明 1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的需要性、步调、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2．医师已向我解释，而且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法包管一定能够达到预期目的。 5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6．紧急情况处置授权。自己明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑自己利益角度出发，依照医学惯例予以处置。 基于上述声明，我（填同意或分歧意）对我实施该项医疗措施。 患者自己签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年 月 日 附件2：

临床输血2000ml以上审批表

姓名 科室 申请日期 临床诊断 输血目的 输血史 年 月 日 弥补红细胞□ 弥补血小板□ 弥补凝血因子□ 其它 既往输血不良反应 血型 Hb 有□ 无□ 科主任签名 妊娠史 孕 产 性别 床号 预订输血日期 年龄 病例号 年 月 日 有 □ 无□ 预定血液成分和血量 受血者检测结果 申请医师签名 Hct 输血科会诊意见： 输血科主任签名 _____ 日期_____ 业务主管部分审批意见： 签名_____ 日 期_____ 此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。 附件3：

贮存式自体输血申请表

姓名 科室 一般状况 Hb Anti-HCV 诊断 预计手术时间 第一次 第二次 第三次 第四次 Hb Hb Hb Hb Hct Anti-HIV 年 月 日 g/L 采血日期 g/L g/L g/L 采血日期 采血日期 采血日期 性别 床号 心率 梅毒 拟采血量 月 日 月 日 月 日 月 日 采血量 采血量 采血量 采血量 ml ml ml ml 年龄 病例号 血压 HBsAg Plt ALT ml ml 回输时间 月 日 良好□一般 □ 差□ 预计术中出血量