疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表 

疑似预防接种异常反应个案报告卡

1. 编码 2. * 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系 8. 监护人

1男 2女

年 月 日

接种 剂量 (ml或粒)* □

□□□□/□□/□□

□□

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9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 接种 规格 疫苗 生产 疫苗 接种 组织 名称 (剂/支企业 批号 日期 形式 * 或粒) * * * * 1 2 3 接种剂次 * 接种 途径 * 接种 部位 * 10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位 13. 主要临床经过*

发热（腋温℃）* 局部硬结(直径cm)* 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 病人转归* 17. 初步分类* 18. 反应获得方式 19. 报告日期* 20. 报告单位* 21. 报告人

22. 联系

说明：* 为关键项目。

年 月 日 年 月 日

1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 1是 2否

1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 1一般反应 2待定 1被动监测 2主动监测 年 月 日

□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□

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局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无

群体性疑似预防接种异常反应登记表

群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系：

接种组织形式 * 反应发生日期 * 发现/就诊日期 * 反应获得方式 编码 * 性别 * 出生日期 * 疫苗批号 * 接种日期 * 接种剂次 * 接种剂量 * 接种途径 * 接种部位 * 是否住院 * 病人转归 * 报告日期 * 调查日期 * 发热腋温℃局部红肿直径局部硬结直径作出结论的组织 * 组织级别 * 反应分类 * 最终临床诊断 * ()* (cm)* (cm)* 说明：* 为关键项目。 疑似预防接种异常反应个案调查表

一、基本情况

1. 编码* □□□□□□□□□□□□□□

2. * 3. 性别* 1男 2女

4. 出生日期* 年 月 日

5. 职业 6. 现住址 7. 联系 8. 监护人

二、既往史

1. 接种前患病史

1有 2无 3不详

如有，疾病名称 2. 接种前过敏史

1有 2无 3不详

如有，过敏物名称 3. 家族患病史

1有 2无 3不详

如有，疾病名称 4. 既往异常反应史

1有 2无 3不详 如有，反应发生日期 年 月 日

接种疫苗名称 临床诊断

三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

疫苗1 疫苗2 1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期

6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观是否正常 8. 保存容器 9. 保存温度(℃) 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格

四、稀释液情况

疫苗1 疫苗2 1. 稀释液名称 2. 规格(ml/支) 3. 生产企业

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疫苗3 疫苗3 4. 稀释液批号 5. 有效日期

6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度（℃） 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格

疫苗1 疫苗1 疫苗2 疫苗2 疫苗3 疫苗3 □□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□

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五、注射器情况

1. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格(ml/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格

六、接种实施情况

1. 接种日期* 2. 接种组织形式* 3. 接种剂次* 4. 接种剂量(ml或粒)* 5. 接种途径* 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员

10. 有无预防接种培训合格证 11. 接种实施是否正确

七、临床情况

1. 反应发生日期* 2. 发现/就诊日期* 3. 就诊单位 4. 主要临床经过*

发热（腋温℃）* 局部红肿(直径cm) * 局部硬结(直径cm)* 5. 初步临床诊断 6. 是否住院*

如是，医院名称

年 月 日 年 月 日

1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 1是 2否

病历号 住院日期 出院日期 7. 病人转归*

如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论

年 月 日 年 月 日

1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 年 月 日 1是 2否

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八、其他有关情况

1. 疫苗流通情况及接种组

织实施过程

2. 同品种同批次疫苗接种

剂次数及反应发生情况 3. 当地类似疾病发生情况

1被动监测 2主动监测 年 月 日

年 月 日

1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位

组织级别* 2. 反应分类*

如为异常反应，机体 损害程度 3. 最终临床诊断*

4. 是否严重疑似预防接种

异常反应

是否群体性疑似预防接种异常反应

如是，群体性疑似预防接

种异常反应编码

说明：* 为关键项目。

1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级

1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定

_____________（参照《医疗事故分级标准》） 1是 2否 1是 2否

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九、报告及调查情况

1. 反应获得方式 2. 报告日期* 3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系 6. 调查日期* 7. 调查单位 8. 调查人

十、结论

1. 做出结论的组织*

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