新版检规扶梯定检报告

自动扶梯与自动人行道 定期自检报告书

使用单位 30101404022007080004 _____________ 注册代码 _______________________________ 设备名称—自动扶梯 __________ 设备类型

室 内 ________________

设备型式 _______________________________ 设备位置 _______________________________ 检验日期 _______________________________

北京安达利电梯有限公司长治分公司

说明

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则 -自动扶梯与自动人行 道》(TSG T7005-2012)制定，适用于自动扶梯与自动人行道维护保 养后的定期自检。 2. 本报告应当由计算机打印输出，手填无效。

3. 本报告无检验、审核、批准人员签字和公章(检验专用章)无效。 4. 本报告一式三份，由检验机构、自检单位和使用单位分别保存。

5. 检验机构对本报告自检结论如有质疑，将按照规定对质疑项目进行 现场检验。

6. 本报告测试数据和检验结论由自检单位是负责。

自动扶梯与自动人行道定期自检报告书

设备名称 使用单位 设备使用地址 使用单位代码 安全管理人员 制造单位 规格型号 维护保养单位 使用登记编号 设备位置 制造日期 产口口编号 北京安达利电梯有限 公司长治分公司 维保单位电话 13015367308 名义速度 倾斜角 提升高度 名称 0.5m/s 编号 名称 编 号 1?万用表 2?绝缘电阻测试仪 3.钢直尺 4.塞尺 5?常用电工工具 6.便携式检验灯 检验现场环境、条件确认：符合 ■ 检验 依据 检验 结论 不符合□ 《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012》 合格 备注 自检人员

皇甫杨周 北京安达利电梯有限公司 （长治分公司） 年 月曰