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否□ 11.接收或购进疫苗索取的证明文件
是□ 纸质版□ 电子版□
否□
12.疫苗储存温度记录 是□ 纸质版□ 电子版□ 否□ 13.疫苗运输全过程温度记录
是□ 纸质版□ 电子版□
否□
14.疫苗验收记录 是□ 纸质版□ 电子版□ 否□
15.疫苗接种记录 是□ 纸质版□ 电子版□ 否□
预防接种单位平面图 （标注冷藏设备名称和位置）
预防接种单位医疗机构执业许可证
S. . . . . ..
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预防接种单位资质证书
预防接种人员执业证书
S. 考核合格证明
监督检查文书 . . . . ..
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预防接种检查表
单位名称:______________
检查容 1.预防接种单位资质 医疗机构执业许可证 接种单位经县级以上卫生计生部门指定情况;资质证书与实际监督检查是否相符 工作人员经预防接种专业培训和考核合格 2.预防接种管理 查阅接种前告知单。检查告知单填写容是否完整。（所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。） 现场检查接种单位公示资料。（接种单位完整公示第一类疫苗的品种和接种方法，第二类疫苗收费情况。） 查看预防接种异常反应处理和报告记录。（报告容主要包括、性别、2.3 预防接种异常反应处置情况 年龄、儿童监护人、住址、接种疫苗名称、剂次、接种时间、发生反应的时间和人数、主要临床特征、初步诊断和诊断单位、报告单位、报告人、报告时间＊等。） 3.疫苗管理 1、省级公共资源交易平台； 2.（省、市、县区）疾控中心购进； 3.1 疫苗购进途径 3.疫苗生产企业购进； 4、委托配送企业（是否具备冷链储存、运输条件；是否二次委托其他企业）； 疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、有效期、生产企业、批签发合格证明编号等容是否完整。 现场核查2种二类疫苗库存记录，并与实物比对。 现场查看疫苗接收、购进、分发、使用登记、证明文件索取情况和相关温度记录是否完整。 1.接收、购进、分发、使用登记是否完整。 是 否 检查方法 是 否 是 否 检查结果 2.1接种前告知、询问受种者或者其监护人有关情况 2.2规预防接种公示容 3.2 疫苗出入库记录 3.3 帐苗相符 3.4 疫苗的接收、购进、分发、使用登记、证明文件索取情况及相关温度记录 S. . . . . ..
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是（ ） 否（ ） 2.接收购进时是否索取疫苗生产企业生物制品每批检验合格或审核批准证明复印件并加盖企业印章。 是（ ） 否（ ） 3.进口疫苗是否索取进口药品通关单复印件并加盖企业印章 是（ ） 否（ ） 4.上述文件是否保存至超过疫苗有效期2年。 是（ ） 否（ ） 5、收货时是否核实疫苗运输的设备、时间、全过程温度监测记录，对疫苗品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等容进行验收并做好记录。 是（ ） 否（ ） 6.疾病预防控制机构是否对运输过程中的疫苗进行温度监测并记录。记录容包括疫苗名称、生产企业、供货（发送）单位、数量、批号及有效期、启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温度和环境温度、运输过程中的温度变化、运输工具名称和接送疫苗人员签名。 是（ ） 否（ ） 现场查看疫苗接种记录是否符合要求（记录疫苗的品种、生产企业、3.5疫苗接种记录 最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等容。接种记录保存时间不得少于5年。） ＊注：报告时限依据《预防接种工作规》和《全国疑似预防接种异常反应监测方案》。
检查人员： 陪同人员： 检查时间： 年 月
日
S. . . . . ..
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省病原微生物实验室
及实验活动
管 理 档 案
单位（盖章）：
填表日期： 年 月 日
东昌府区卫生监督所
S. . . . . ..
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