云南省建设厅关于进一步规范建设工程材料价格波动风险条款约定及工程合同价款调整等事宜的通知

费用索赔申请(核准)表

工程名称：

致： （发包人全称） 根据施工合同条款 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） （小写 ），请予核准。 附：1、费用索赔的详细理由和依据： 2、索赔金额的计算： 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 根据施工合同条款 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核： □ 不同意此项索赔，具体意 复核意见： 根据施工合同条款 条的约定，你 方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为 （大 29

见见附件。 □ 同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。 写） （小写 ）。 造价工程师 日 期 监理工程师 日 期 审核意见： □ 不同意此项索赔 □ 同意此项索赔，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 现场签证表

工程名称： 时间： 施工部位： 30

致： （发包人全称） 根据 （指令人姓名）， 年 月 日的口头指令或你方 （或监理人） 年 月 日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为（大写） （小写 ），请予核准。 附：1、签证事由及原因 2、附图及计算式 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 你方提出的此项签证，经复核： □不同意此项签证，具体意见见附件。 □同意此项签证，签证费用的计算，由造价工程师复核。 □ 此项签证按计日工 监理工程师 日 期 单价计算，金额为（大写） （小写 ）。 □此项签证因中标价中无综合单价，综合复核意见： □ 此项签证按承包人中标的综合单价计算，金额为（大写） （小写 ）。 31

单价为（ ），金额为（大写） （小写） 。 □ 此项签证因中标价中无计日工单价，计日工单价为（ ），金额为（大写） （小写） 。 造价工程师 日 期 审核意见： □ 不同意此项签证 □ 同意此项签证，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 32