人伤理赔工作计划

2、理赔查勘工作不够完善。主要是理赔体制转换后查勘人员技能参差不一， 部分机构

人员配备不够、查勘设备不足，不能完全满足理赔工作需要。医核人员 短缺，人伤查勘环节薄弱，人伤大案复勘率有待提高。

3、 95505 客户热线接通率低。 95505 集中后，由于总公司建设需要过程， 在此期

间， 我司 95505 客服热线接通率一直较低， 保监局和行业协会多次抽查发 生无法接通现象，影响了我司在广东地区的客户服务形象，并被监管谈话。

4、非车指标距离总公司考核仍然差距较大。经过今年各项促进非车指标的 改善的制度

下发后，我司非车指标有所好转，但是距离总公司的要求仍然差距较 大。

四、 2012 年理赔工作计划

1、继续推进未决管理工作，通过梳理理赔流程、加强重点机构监管的方式，

有效改善理赔管理指标，确保在 2012 年末未决案件减少到 8000 个以下。

2、提高查勘人员专业技能。开展片区查勘员系统培训，尤其是人伤查勘的 培训。加强

查勘人员的考核监督，提高我司的现场查勘率和大案复勘率。另一方 面，将机构理赔人员的入职审批上收分公司理赔部，严把人员入口关，确保人员 素质。

3、调整各机构核赔权限，继续加强大案管理，分公司及各机构

篇二:《车险人伤案件理赔操作要点》

一、接报案与调度

95590 专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记 录人伤情

况， 转调度。 凡是有人伤的案件， 无论是否进行现场查勘， 调度人员必 须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，

安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。

、首次调查

人伤案件在接到报案后 72 小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首 次调查报告》，作为立案

凭证。

保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治

疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可 以电话了解作为首次调查。既保留了现场，伤者

又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。

现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤

核损人员进行。既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。现场 查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈

情况。 三、立案估损

首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在 72 小时内立 案，确定不属于保险责任

的，不予立案

立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。对预估损失的录入， 必须以首次调查报告载

明的金额为准，不得随意低估或高估。 {人伤理赔工作计划 }.

禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。

四、后续调查

首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。后续调查包 括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。调查方式可以是现 场调查、实地调查、

询问当事人、走访有关部门、

复制有关资料、电话调查等。

无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点

1、事故调查要点

原则上，首次调查应查明事故情况。首次调查确实难以明了事故情况的，可 以继续调查

事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行

事故真实性调查了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞 的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或 事故车辆照片，标明接触部位。必要时制作现

场草图。

事故责任调查了解事故发生机理， 双方过错情况和交通违章情节。 事故较大， 造成人员残疾或死

亡的，应该主动联络处理事故的交警部门，尽可能参与责任划分。

事故类型调查着重了解受伤人员是车上人员还是第三者，是否事故直接受伤 人员。

2、医疗探视要点

受伤人员住院 3 天以上的，一般应安排医疗探视，住院 7 天以上的，必须进 行医疗探视。 医疗探视必须面见受伤人员， 拍摄受伤人员照片、 住院病床号照片。 向受伤人员询问出险情况，了解事故信息。告知医疗费审核标准，理赔时须提供 电脑打印的住院费用或用药清单，如需评残应提前告知

保险公司。

医疗探视应面见主管医生。了解询问伤者情况和医疗情况，尤其注意了解误 工休息时间和后续治疗费用， 避免医生开出误工时间过长或后续费用过高的证明， 并向医生说明保险理赔用药和医疗费审核标准。

医疗探视应面见护理人员，了解护理人员身份和收入情况，护理人员收入过 高的，应要求更换合适

人员，以减少护理费支出。