胞学检查结果为＞ASC-US时，按照相应细胞异常结果的处理方法进行处理。当HPV（+）时，无论细胞学检查结果如何均进行阴道镜检查。
6. 年龄≥21岁的女性，检查结果为ASC-US时，可选的处理方法有三种：①HPV检测（如果可在液基细胞学标本中对HPV进行检测则首选这一方法）。如果HPV（-），则可转为常规筛查，如果HPV（+），则行阴道镜检查。②6个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查结果无异常时，在6个月后再次复查1次细胞学/巴氏涂片，如果再次复查结果仍无异常则可转为常规筛查。两次复查结果中，任何1次结果为≥ASC-US，都需要行阴道镜检查。③直接行阴道镜检查。
年龄≥21岁的女性，当检查结果为LSIL、ASC-H或HSIL时，由于HPV检测和重复细胞检查对于严重病变的发现率都不及阴道镜，所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。 三、CIN的诊治
细胞学检查结果只是筛查结果，不能作为诊断宫颈癌前病变和宫颈癌的依据。阴道镜下宫颈活检，组织病理学检查是确诊金标准。
1.CIN I的处理
（1）观察 阴道镜检查满意（见到完整转化区，宫颈鳞柱交界未内移至颈管内）者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术（ECC），排除颈管内病变。
（2）随访6个月后复查宫颈涂片细胞学。如无异常，一年以后再次复查细胞学。如细胞学结果＞ASC-US需要阴道镜检查。
2. CIN Ⅱ、Ⅲ的处理
（1）观察 只限于妊娠期的CIN Ⅱ、Ⅲ的患者，应每2个月进行一次阴道镜检查，产后6-8周再次进行评估处理。
（2）治疗 CIN Ⅱ、Ⅲ的患者可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案（注：根据术后病理结果可判断手术范围是否足够，并决定下一步治疗方法。因此，锥切病理的诊断水平非常重要，建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断）。
（3）随访 每3-6个月进行1次细胞学检查，连续3次正常后可选择每年1次的细胞学检查，必要时阴道镜随访检查。HPV检查也有助于CIN的诊断和随访，可结合患者的具体情况酌情应用。
(四川大学华西第二医院 赵霞 周圣涛 林小娟)
产后出血预防与处理指南
产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量>500 ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理[1]。因此，有必要制定产后出血预防与处理指南。本指南的制定主要参考了加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理。
一、产后出血的原因与高危因素
产后出血的四大原因是宫缩乏力(占70%～90%)、产道损伤(占20%)、胎盘因素(占10%)和凝血功能障碍(占l%)；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表l。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生[2]。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等。
表1 产后出血的原因和高危因素
四大原因 宫缩乏力
病因
全身因素 药物
产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常
产道损伤 宫颈、阴道或
会阴裂伤 剖宫产子宫切口延伸或裂伤 子宫破裂 子宫内翻
胎盘因素 胎盘异常
胎盘胎膜残留
凝血功能血液系统疾病 障碍 肝脏疾病
产科DIC
高危因素
产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期等
胎膜破裂时间长、发热等
羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等
多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等
急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等 胎位不正、胎头位置过低
前次子宫手术史
多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当
多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 产次多，既往有胎盘粘连史
遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝
羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子
痫前期及休克晚期
二、产后出血的诊断
诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法为非孕期体重(kg)×7%×(1+40%)，或非孕期体重(kg)×10%。
常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态[3]，见表2；(3)休克指数法，休克指数=心率/收缩压(mm Hg)，见表3；(4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降l0 g/L，失血400～500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。
表2 产后出血的临床表现
失血量占 血容量比 例(%) <20 20~30 31~40 >40
脉搏 (次/分) 正常 >100 >120 >140
呼吸 (次/分) 14~20 >20~≤30 >30~≤40 >40
收缩压 正常 稍下降 下降 显著 下降
脉压差 正常 偏低 低 低
毛细血 管再充 盈速度 正常 延迟 延迟 缺少
尿量 (ml/h) >30 20~30 <20 0
中枢神 经系统 症状 正常 不安 烦躁 嗜睡 或昏迷
表3 休克指数与估计失血量
休克指数 <0.9 1.0 1.5 ≥2.0
估计失血量（ml）
<500 1000 1500 ≥2500
估计失血量占血容量的比例（%）
<20 20 30 ≥50
值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度>150 ml/min；3 h内出血量超过血容量的50%；24 h内出血量超过全身血容量。
三、产后出血的预防
1．加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩的转诊到有输血和抢救条件的医院。
2．积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。积极处理第三产程包含3个主要的干预措施[4-5]：(1)头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个
胎儿娩出后，预防性应用缩宫素(I a级证据)，使用方法为缩宫素10U肌内注射或5u稀释后静脉滴注，也可l0u加入500 ml液体中，以100—150 ml/h静脉滴注；(2)胎儿娩出后(45-90 s)及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；(3)胎盘娩出后按摩子宫。产后2 h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。
四、产后出血的处理流程
产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图1。产后2 h出血量>400 ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室(ICU)、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。
五、产后出血的处理原则
(一) 一般处理：应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建它双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和牛命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验事检查(血常规、凝血功能、肝肾功能检查等)并行动态监测[6]。
(二) 针对产后出血原因的特殊处理：病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。
1．宫缩乏力的处理：(1)子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。(2)应用宫缩剂：①缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素l0u肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后l0～20u加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min[7]。静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1—6 min)，故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，大剂最应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并出现副作用，故24 h总量应控制在60 u内。②卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)：为前列腺素F2a
衍生物(15-甲基FGF2a)，引起全子宫协调有力的收缩。用法为250ug(1支)深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2 h；必要时重复使用，总量不超过2000ug(8支)。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用[8]；副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。③米索前列醇：系前列腺素El的衍生物，可引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇200～600 ug顿服或舌下给药[9]。但米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。(3)手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24—48 h后取出，要注意预防感染[10]。②B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者[11]。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合[12]。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。③盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法[13]：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎，见图2。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉[14]，否则可导致严重的盆底出血。④经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)：适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血(包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等)，生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者[15]。⑤子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出
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