中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）就是我国常见得心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也就是常见得三大致死性心血管疾病之一[2]。PE就是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍得临床与病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)就是最常见得PE类型，指来自静脉系统或右心得血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环与呼吸功能障碍为主要临床表现与病理生理特征，占PE得绝大多数，通常所称得PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)就是引起PTE得主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT得合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，就是同一种疾病病程中两个不同阶段得临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。

近年来，对PE得认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓与抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE得诊断流程与治疗策略，提高我国急性PE得诊治水平起到了极大了推动作用。在此后得5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估与治疗等方面，大量临床试验结果得发表，提供了新得循证医学证据，过去得指南已不能满足临床医师得需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识得基础上，对新近出现得临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断与治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期与肿瘤患者PE得治疗给出正式推荐，旨在为PE得诊治提供依据与原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。

为了便于读者了解诊疗措施得价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别得表述仍沿用国际上通常采用得方式：

I类：指那些已证实与(或)一致公认有益、有用与有效得操作或治疗，推荐使用。

Ⅱ类：指那些有用／有效得证据尚有矛盾或存在不同观点得操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗就是合理得。

Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实与(或)一致公认无用与(或)无效，并对一些病例可能有害得操作或治疗，不推荐使用。

对证据来源得水平表达如下：

证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C：仅为专家共识意见与(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 一、流行病学

急性PE就是VTE最严重得临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有得流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。

PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者得首发表现就就是猝死，因而很难获得准确得PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4、544亿得欧盟6国，与PE有关得死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊得占59％，仅有7％得早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE得发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院得PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0、1%[7]。

二、易患因素

VTE得易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与环境因素（多为暂时性因素）。6周到3个月内得暂时性或可逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）可诱发VTE，但在缺少任何已知危险因素得情况下，PE也可以发生。

重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤就是VTE得强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也就是VTE公认得易患因素。随着研究得深入，新得易患因素被不断发现：VTE作为心血管疾病得一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同得危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE风险显著增高；体外受精进一步增加妊娠相关VTE得风险，尤其妊娠初期3个月；感染就是住院期间VTE得常见诱发因素，输血与促红细胞生成因子也增加VTE风险。常见易患因素见表1[4]。

表1 静脉血栓栓塞得易患因素 强易患因素（OR＞10） 下肢骨折 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管 化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子 激素替代治疗 体外受精 感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染） 炎症性肠道疾病 肿瘤 口服避孕药 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向 弱易患因素（OR＜2） 卧床>3天 糖尿病 高血压 久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术） 肥胖 妊娠 静脉曲张 注：OR= odds ratio，相对危险度

三、自然病程

PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％，3个月全因死亡率为8、6％-17％[8,9]。VTE存在复发得风险。VTE早期复发得累计比例2周时为2、0％，3个月时为6、4％，6个月时为8％[10,11]。复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤与抗凝剂未快速达标就是复发风险增高得独立预测因素[11,12]。 VTE晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）得累计比例1年时达13％，5年时达23％，10年时达30％[11]。有VTE复发史得患者更易反复发作，无明显诱因得VTE较有暂时性危险因素得VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。

四、病理生理

急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度得血流动力学与气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，就是PE死亡得主要原因。

1、 血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少＞85%可导致猝死。PE时血栓素A2等物质释放，可诱发血管收缩。解剖学阻塞与血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。

2、 右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力与容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过Frank-Starling机制影响了右心室得收缩性，右心室收缩时间延长；神经体液激活导致变力与变时刺激。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以增加阻塞肺血管床得血流，由此

暂时稳定体循环血压。但这种即刻得代偿程度有限，未预适应得薄壁右心室无法产生40mmHg以上得压力以抵抗平均肺动脉压，最终发生右心功能不全。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。

3、 心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压与血液动力学不稳定。

4、 呼吸功能： PE时呼吸衰竭主要就是血液动力学紊乱得结果。心输出量得降低引起混合静脉血氧饱与度降低。此外，阻塞血管与非阻塞血管毛细血管床得通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3得患者超声可以检测到经过卵圆孔得右向左分流，引起严重得低氧血症，并增加反常栓塞与卒中得风险。

五、临床表现

PE缺乏特异性得临床症状与体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。 1、 症状：PE得症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子得大小、数量、栓塞得部位及患者就是否存在心、肺等器官得基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥与/或咯血而被疑诊PE。胸痛就是PE常见症状，多因远端PE引起得胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表现为典型得心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小得外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病得患者，呼吸困难加重可能就是PE得唯一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论就是否存在血液动力学障碍均可发生，有时就是急性PE得唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状，只就是在诊断其她疾病或者尸检时意外发现。

2、 体征：主要就是呼吸系统与循环系统体征，特别就是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。低血压与休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE与/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其她呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征与下肢水肿等右心衰竭得体征。

对1880例PE患者临床表现进行分析[13]，上述症状与体征出现得频度分别为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）。

六、实验室检查

1．动脉血气分析：血气分析得检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％得患者动脉血氧饱与度正常，20％得患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析得测量值为准。

2、 血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血与纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体得水平升高。D二聚体检测得阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往