伴休克或低血压的可疑PE 是否可立即行CT肺血管造影否超声心动图右心室超负荷否是没有其他检查手段或患者不稳定寻找其他引起血液动力学不稳定的原因可行CT肺血管造影或患者稳定阳性CT肺血管造影是阴性PE特异性治疗直接再灌注寻找其他引起血液动力学不稳定的原因 图2 可疑高危PE患者诊断流程图
2、2不伴休克或低血压得可疑PE 首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（I，A）。对于临床概率为低、中或PE可能性小得患者，进行血浆D二聚体检测，以减少不必要得影像学检查与辐射，建议使用高敏法检测（I，A）。临床概率为低或PE可能性小得患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE （I，A）；临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb，C）；临床概率为高得患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。推荐诊断策略见图3。
不伴休克或低血压的可疑PE 评估PE的可能性（临床判断或预测评分）临床概率为低/中或PE可能性小D二聚体阴性阳性CT肺动脉造影阴性排除不治疗阳性确诊治疗阴性排除阳性确诊CT肺动脉造影临床概率为高或PE可能不治疗或进一步检查治疗
图3 可疑非高危PE患者诊断流程图
八、治疗
（一）危险度分层
PE得治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以制定相应得治疗策略（图4）。
首先根据就是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者（I，B）。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程（图2），一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。
不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效得临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI [24,25]，以区分中危与低危患者（Ⅱb，B）。原始版PESI较为繁琐，本指南建议采用简化版sPESI（见表4）。对中危患者，需进一步评估风险（Ⅱb，B）。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能与/或心脏标志物正常者为中低危。
临床疑诊PE是休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略PE确诊评估临床风险PESI或sPESIPE确诊中危进一步危险分层双阳性右心室形态与功能生物标志物高危直接再灌注治疗中高危抗凝；监测；补救性再灌注PESI分级III-IV或sPESI≥1PESI分级I-II或sPESI=0否指南推荐的高危PE的诊断策略单阳性或双阴性中低危低危早期出院家庭治疗住院；抗凝 图4 基于危险度分层得急性PE治疗策略
表4 肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI
指标 年龄 男性 肿瘤 慢性心力衰竭 慢性肺部疾病 脉搏≥110bpm 收缩压<100mmHg 原始版本 以年龄为分数 +10分 +30分 +10分 +10分 +20分 +30分 简化版本 1分（若年龄>80岁） - 1分 1分 1分 1分 呼吸频率>30次/分 体温<36℃ 精神状态改变 动脉血氧饱与度<90% V级。
+20分 +20分 +60分 +20分 - - - 1分 注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为
（二）急性期治疗
1、血液动力学与呼吸支持
急性右心衰及其导致得心排血量不足就是PE患者死亡得首要原因。因此，PE合并右心衰患者得支持治疗极其重要。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能[26]。对心脏指数低、血压正常得PE患者，给予适度得液体冲击（500mL），有助于增加心输出量[27]。
在药物、外科或者介入再灌注治疗得同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管α受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺与/或多巴胺对心脏指数低、血压正常得PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围得心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管得进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素与多巴酚丁胺得优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。
血管扩张剂降低肺动脉压力与肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者得血液动力学状态与气体交换[28]。左西孟旦在扩张肺动脉得同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者得右心室-肺动脉耦联[29]。 PE患者常伴中等程度得低氧血症与低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良得血液动力学效应。机械通气造成得胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者得右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低得潮气量（约6 mL /kg去脂体重），以保持吸气末平台压力<30cmH2O。 2、 抗凝
急性PE患者推荐抗凝治疗，目得在于预防早期死亡与VTE复发。 2、1 肠外抗凝剂
对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果得同时应给予肠外抗凝剂（I，C）。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素与磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血与肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)得风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中与得优点，推荐用于拟直接再灌注得患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素与普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前与使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。
2、1、1 普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在初始24小时内需每4～6小时测定活化得部分凝血活酶时间
(APTT) 1次，并根据APTT调整普通肝素得剂量(表5)，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值得1、5～2、5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。应用普通肝素可能会引起HIT，在使用普通肝素得第3～5日必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第7～10日与14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。
表5、 根据APTT调整普通肝素剂量得方法
APTT
<35秒(<1、2倍正常对照值) 35～45秒(1、2～1、5倍正常对照值) 46～70秒(1、5～2、3倍正常对照值) 71～90秒(2、3～3、0倍正常对照值)
>90秒(>3倍正常对照值)
普通肝素调整剂量
静脉注射80 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4 IU/kg/h 静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2 IU/kg/h
无需调整剂量 静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h
停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h
2、1、2 低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。抗Xa因子活性得峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值则应在下一次注射前测定，每日给药2次得抗Xa因子活性目标范围为0、6-1、0IU/mL,每日给药1次得目标范围为1、0-2、0IU/mL。
2、1、3 磺达肝癸钠：就是选择性Xa因子抑制剂， 2、5mg皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重<50 kg得患者慎用。严重肾功能不全得患者（肌酐清除率<30mL/min），因其将在体内蓄积，增加出血得风险，禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全得患者（肌酐清除率30-50mL/min）应减量50％使用。
2、2 口服抗凝药
应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予（I，B）。50多年来，维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist， VKA）一直就是口服抗凝治疗得“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最为常用。近年来，一些新型口服抗凝药开始应用于临床。
2、2、1 华法林：华法林就是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)得合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。
国外指南对于年轻人（<60岁）或较为健康得门诊患者推荐起始剂量为10mg，老年人与住院患者为5mg，5-7天后根据国际标准化比值（international
normalized ratio,INR）调整每日剂量，当INR稳定在2、0～3、0时停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠，继续予华法林治疗。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人得平均华法林剂量低于西方人。我国房颤抗栓临床试验得结果表明，华法林得维持剂量大约为3 mg[30]。为了减少过度抗凝得情况，根据2013年《华法林抗凝治疗得中国专家共识》[31]，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭与出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝目得，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2、0～3、0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。
国内外已经将华法林量效有关得基因多态性检测商品化，主要就是CYP2C9
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