农药经营许可证变更申请表变更示例表

农药经营许可证变更申请表

（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）

农药经营者名称： XXXXXXXXXX （公章）

农药经营许可证号： 110000xxxxx 联 系 人： XXX

联系电话： 11234567890 申请日期： 20XX 年 X月XX 日

农药经营许可证有效期： 20XX年x月x日

一、申请人基本情况

经营者名称 XXXXXXXXXX（公章） 固定电话 联系人 XXXX 手 机 电子邮箱 法定代表人 手写签名 010-123456789 1234567890 XXXXX@XXX （负责人）签名 二、变更许可事项 变更前事项名称 XXXXXXXX 变更后事项名称 XXXXXXX 变更主要原因 XXXXXX 三、所提交的相关证明等材料清单 材料名称 农药经营许可证复印件（加盖公章） 变更事项说明材料 备注 四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的） 序号 1 营业场所 Xxxx 仓储场所 变更类型（增加或减少） 增加 五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的） 是否提交（在相应材料名称 备注 栏目中打“√”） 1. 申请资料真实性、合法性声明 √ 2. 经营人员的学历或者培训证明复印件√ 及工作经历 3. 营业场所和仓储场所地址、面积、平√ 面图等说明材料及照片 4. 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及√ 照片 5.房产证或租赁证明 6.有关管理制度目录及文本 7.农药经营许可证复印件（加盖公章）

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