第二类医疗器械经营备案申请表

编号

存档号：

上海市第二类医疗器械经营企业备案

企业名称：

联系人： 联系电话：

申请资料

年 月 日

1

编号

第二类医疗器械经营备案表

企业名称 组织机构 代 码 住 所 经营方式 住 所 联系人 经营地址 库房地址 经营范围 人员情况 法定代表人 企业负责人 质量负责人 企业人员 情 况 经营场所 情 况 姓名 人员总数（人） 建筑面积（㎡) 经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等） 仓储条件（包括面积、环境控制、设施设备等） 身份证号 质量管理人员（人） 经营使用面积（㎡) 职务 售后服务人员（人） 库房使用面积（㎡) 学历或职称 手机号 联系电话 邮 编 联系电话 邮 编 营业执照 注册号 成立日期 营业期限 注册资本 邮 编 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 批发□ 零售□ 批零兼营□ 区 街道 姓名 专业技术人员（人） 冷藏库容积（m) 3经营场所及 仓储条件 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 2

编号

填 表 说 明

一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂）2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19个品种应具体列明所营品种。

三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。 四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。

3

编号

授 权 委 托 书

上海市浦东新区市场监督管理局：

现委托以下人员作为我方 申请一事的代理人，代理我（单位）办理 ：

姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 手机： 委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；

□接受询问，行使陈述申辩权利；

□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日；

□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。 附：委托人及被委托人身份证复印件

委托人身份证复印件（正反面）： 被委托人身份证复印件（正反面）

委托人（签字）： 被委托人（签字）：

年 月 日 年 月 日

4