云南省重大活动餐饮食品安全保障工作手册（试行） - 图文

（ 2010 ）第006号 被监督人：云南XX酒店

法定代表人（负责人）： 郑XX 联系电话：0871-56XXXXX 地 址：昆明市北京路XX号 监督意见：

1. 彻底打扫厨房卫生，重点清扫排水沟； 2. 更换地沟防鼠板；

3. 清理并清洗所有冰箱，食品及食品原料严格按照冰箱标识存放； 4. 贾新暂时调离岗位，待取得有效健康证后方可上岗； 5. 上述意见于2010年11月05日内完成。

当事人签收: 王XX (公章)

2010 年11 月 05日 2010年 11 月 05日 备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。 国家食品药品监督管理总局制

附录13 非产品样品采样记录

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（ ）第 号 被采样单位（人）： 采样地点：

采样方法: 采样目的： 采样时间： 采样设备或仪器： 采集样品名称： 采集样品份数： 被采集样品或场所状况：

当事人签名： 执法人员签名：

年 月 日 年 月 日

（公章） 年 月 日

备注：本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。 国家食品药品监督管理总局制

非产品样品采样记录（范本）

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（2010）第 001号 被采样单位（人）： 采样地点：

采样方法: 试纸法 采样目的：餐（饮）具大肠菌群检测 采样时间：2010年11月06日15时30分

采样设备或仪器：酒精灯、无菌平皿、无菌生理盐水、无菌大肠菌群检测滤纸片、消毒酒精棉球。

采集样品名称：二楼洗消间保洁柜中1号：小碗；2号：筷子；3号：饮水杯；4号：7寸盘；5号：酒杯；6号：方碗。 采集样品份数：上述样品每件2份，共6件12份。 被采集样品或场所状况：

随机抽取消毒后准备使用的上诉各餐（饮）具，在无菌操作条件下，用无菌生理盐水润湿大肠菌群检测滤纸片后，立即贴于餐（饮）具内侧表面或5只筷子并排进口端表面，每件餐（饮）具滤纸片贴2张，每张滤纸片面积25㎝2﹙5㎝×5㎝﹚，30秒钟后取下，置于无菌塑料袋内。 当事人签名：王XX 执法人员签名：李XX、赵XX 2010 年11 月06 日 2010年 11 月06 日 （公章）

2010 年 11月 06 日 备注：本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。 国家食品药品监督管理总局制

附录14 产品样品采样记录

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（ ）第 号 被采样单位（人）： 采样地点：

采样方法： 采样时间： 采样目的： 样 品 名 称

当事人签名： 执法人员签名: 年 月 日 年 月 日 （公章） 年 月 日

备注:本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交采样人，第三联随样品送检。 规格 数量 包装状况或储存条件 生产日期或批号 生产或进口 代理单位 采样 地点 国家食品药品监督管理局制

产品样品采样记录（范本）

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