单位名称：甘肃诚信送变电工程有限责任公司刘家峡水电厂升压站改造工程项目部
表号：SAQ-TZh-018 编号：
定 期 检 查 序号 机具名称 型号规格 数量 日期 地点 检查方法 检查数 合格率 检查人员 备注 使用保管单位：
填写人：
填表日期：
分包单位安全资质审查表
单位名称：甘肃诚信送变电工程有限责任公司刘家峡水电厂升压站改造工程项目部
分包单位名称 分包单位地址 营业执照注册号 安全生产许可证编号 资质证书编号 施工资质等级 表号：SAQ-TZh-019 编号：
联系电话 有效期至________年____月____日 有效期至________年____月____日 资质年检情况 是否有施工单位资质审查 合格证明 是否有中标通知书 是否有授权 委托证书 安全负责人 法人代表 授权委托人 项目负责人 特种作业人员证件 是否有效 技术负责人 安全管理人员是否 具有资格证 安全管理制度： 个 参加本工程施工人数： 人（其中特种作业人员： 人） 安全装备情况 施工机械情况 近三年安全施工记录： 项目部部门审查意见： 项目经理批准意见： 填写人：
填表日期：
注 相应证书、证件复印件应附后。
未遂事故登记表
单位名称：甘肃诚信送变电工程有限责任公司刘家峡水电厂升压站改造工程项目部
发生未遂事故单位 发生地点 未遂事故简单经过： 原因分析： 处理意见： 防范措施： 填写人：
填写日期：
表号：SAQ-TZh-020 编号：
发生时间 避免事故发生人 安全活动日记录
单位名称：甘肃诚信送变电工程有限责任公司刘家峡水电厂升压站改造工程项目部
主持人 记录人 应参加人数 实参加人数 活动内容： 问题反馈及落实措施 批复意见： 表号：SAQ-TZh-021 编号：
时间 地点 年 月 日 时至 时 缺席人员名单： 安全罚款通知单
表号：SAQ-TZh-022
单位名称：甘肃诚信送变电工程有限责任公司刘家峡水电厂升压站改造工程项目部
被处罚单位 编号：
检查时间 罚款事由： 经_____________________________检查，发现违反： 因上述原因，根据《_______________________________》的规定，对你单位罚款总计____________元，按有关规定将所罚款项交公司、分公司（项目部）财务部门办理。 受罚单位负责人 被处罚人（签字） 罚款单签发人 1. 本单一式三份，一份送被检查单位，一份送经营和财务部门负责办理，一份留存。 备 注 2. 对被处罚人拒绝在整改通知单上签字的，应在整改通知单的相关栏目中注明情况。 3. 对分包单位的罚款应从安全文明施工保证金中予以扣除。 安全整改通知单
施工项目部名称：甘肃诚信送变电工程有限责任公司刘家峡水电厂升压站改造工程项目部
主送： 存在问题的单位及地点： 检查发现时间： 年 月 日 时 存在问题及处理意见： 安全专业人员（签字）： 被通知单位（或部门、施工队）领导（签字）： 注 隐患照片附后，一页不够可多页。
编号：
安全检查整改报告及复检单
施工项目部名称：甘肃诚信送变电工程有限责任公司刘家峡水电厂升压站改造工程项目部
对存在问题的整改结果： 被检查单位（或部门、施工队）：_________ 负责人（签字）：_______________________ 申请复检日期：________________________ 编号：
整改验证结果及意见： 注 留存整改后照片作附件，一页不够可多页。
整改验证人（签字）：__________________ 复检确认日期：_______________________ 危险源辨识、风险评价和风险控制措施表
项目部名称：甘肃诚信送变电工程有限责任公司
刘家峡水电厂升压站改造工程项目部 施工阶段：
作业条件危险性评价 编号：
作业项目 风险 风险控制措施 级别 危险源 时态 状态 L E C D 辩识评审人： 审核人： 批准人： 编制日期： 年 月 日 注 风险值D及风险级别：D＜20，1级；D：20～69，2级；D：70～160，3级；D：161～320，4级；D：＞320，5
级。3～5级为重大职业健康安全风险。
月安全信息报表
项目部名称：甘肃诚信送变电工程有限责任公司刘家峡水电厂升压站改造工程项目部
工程名称 建设单位 记录编号：
工程规模 监理单位 工程地点/联络方式（传真电话和电子邮箱号） 项目经理/ 联系方式 承包范围 合同工期 当前主要形象进度 安全生产天数 现场员 工人数 专职安全员/ 联系方式 查处违章类型及人次：作业违章_____人次；文明施工违章_____次；指挥违章_____次 是否事故（如发生，请同时 填报事故报表） 数据 统计 分包 单位 序号 分包单位 名称 现场人数 作业内容及工程量 当月 安全 活动 情况 简述 及存 在的 安全 问题 下月 安全 防范 及重 点管 理工 作 填表人：
注 每月25日前上报所属公司本部、监理项目部。一页不够可多页。
报表日期： 年 月 日
施工安全措施补助费使用计划表
项目部名称：甘肃诚信送变电工程有限责任公司刘家峡水电厂升压站改造工程项目部
单价 序号 项 目 单位 （元） 1 2 电源箱（一级） 套 数量 （元） 计划使用经费 备注
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