医院重点部门质量与安全考核标准
血液透析室
一、医疗质量与管理
（一）科室质量与安全管理
1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量与安全管理小组。 2、管理小组有工作计划。
3、根据工作计划，管理小组定期开展工作，有记录。 4、建立与监测质量与安全指标，记录完整。
5、管理小组定期活动，每季度至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。
（二）质量管理制度建立与执行 1、质量管理制度和岗位职责建立健全。 2、建立合理、规范的血液透析治疗流程。 3、各岗位人员知晓其本岗位履职要求。
4、对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。
5、有血液透析患者登记，登记资料完善。
6、有血液透析患者病历管理制度，有培训记录，病历书写规范（包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等）。 （三）紧急处理预案建立与执行
1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 2、有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、
胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3、对应急预案与处理流程培训，相关人员均能熟练掌握。 4、对应急预案与处理流程进行演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 6、按规定实施不良事件无责报告。 （四）设备操作规范与设备维护 1、有设备的操作规范。 2、使用者有培训记录。 3、每一台透析机都建立档案。 4、设备使用、维修记录完整。
5、有各种透析器材提取使用流程与登记制度。 6、科室对存在问题与缺陷有改进措施。
二、护理质量与安全管理
（一）组织管理
1、护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象。 2、护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员；分工实现扁平化，责任到人，落实床旁护理。
3、工作计划重点及专业特点突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结。
4、每季度召开优质护理阶段小/总结会，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档。
5、质控小组认真履行职责，按质控标准每月自查并有记录，有可追溯机制，持续质量改进。
6、有法律法规、相关规章制度等培训考核，护理人员知晓。 7、护士长工作手册及病室管理记录本填写及时、完整、规范。 8、按要求开展业务学习、护理查房、操作培训、理论考核等，三基三严工作手册填写及时、完整、规范。
9、病房有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬。 10、制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时更新；完善护理人员绩效考核制度。 （二）环境及物资设备管理
1、分区管理规范、环境整洁安静，井然有序；严格限制人员进出，工作人员和患者通道独立无交叉，入透析区换鞋。 2、物资分类专人管理，规范存放、有定期清点记录。
3、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。
4、公示栏、看板书写规范，及时更新，无过期信息。 （三）专科业务管理
1、健康教育落实到位，患者知晓透析治疗、药物使用、饮食、活动及康复锻炼的注意事项。
2、透析治疗中及时巡视患者及机器运作情况，护理服务落实到位，记录规范。
3、根据医嘱正确实施治疗、标本采集规范；护理记录真实、准确。 （四）安全管理
1、护理人员知晓护理质量与安全管理制度及风险防范措施、临床护理技术操作常见并发症的预防处理规范、紧急意外情况的应急预案与处理流程及护理不良事件报告制度与流程等，并落实到位。 2、无不良事件缓报、瞒报、漏报，有护理不良事件持续改进分析，改进措施落实有效。
3.护理人员知晓医嘱执行、患者身份识别、腕带使用管理、转科交接等制度及流程，并落实到位。
4、严格执行临床危急值报告制度与流程，接获非书面危急值报告应记录规范、完整、准确，及时报告医师。
5、严格履行告知义务，患者接受护理有创操作（如PICC）履行书面同意手续，保护性约束，做好记录，主动与患者/家属沟通。 6、病区备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目；冰箱药品管理规范，使用中的药品有启用日期及过期日期，温度每日监测符合要求有记录。 7、护理人员知晓预防患者跌倒/坠床、压疮的相关制度与措施、报告制度、处置流程，掌握评估工具，患者入院风险评估率达到100%，高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实，有质量监控数据收集和分析。
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