实验动物机构自查报告
机 构 编 号： 机 构 名 称： 自 查 日 期：
（盖章）
CNAS-PD38/02-B/0
说 明
1. 本自查报告用于非现场监督评审时，被认可实验动物机构向中国合格评定国家认可委员会（以下简称CNAS）提供自查报告以维持认可资格。
2．CNAS有责任对被认可机构提供的所有信息负有保密责任，未经被认可机构同意不得向第三方泄露（有关法律要求除外）。
3. 被认可机构愿为自查报告内容的真实性负责。
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实 验 动 物 机 构 自 查 报 告
一、实验动物机构概况（本栏须以中英文填写） 名 称： Name of Laboratory animal institution： 地 址： Address： 电话（Tel）： 网址（Web. Site）： 负 责 人： Person in Charge： 联 系 人： Contact Person： 职务： Position： 职务： Position： 传真（Fax）： 邮政编码（Post Code）： 电子信箱（E-mail）： 电话（Tel）： 电子信箱（E-mail）： 电话（Tel）： 手机（Mobile）： 电子信箱（E-mail）： 实验动物机构所在具有法人资格的机构名称（如不同于实验动物机构名称）： Name of Legal Entity (If different from the Name of Laboratory animal institution)： 法定代表人： 职务： 电话（Tel）： Legal Representative： Position： 二、实验动物机构基本信息 实验动物机构始建于 年，建筑面积 平方米，使用面积____平方米，其中普通设施 平方米、屏障设施 平方米、隔离设施 平方米、负压设施 -------平方米、水生动物设施 平方米；动物品种 个，主要包括 ；现有工作人员 名，其中兽医人员 名，饲养人员 名。 实验动物机构类型： □动物生产 □动物饲养和使用 □其他 请说明： 第 1 页 共 5 页
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实验动物机构设施特点： □单一地点 □多地点 动物生产： 动物品种 动物使用： 动物实验科目 涉及的主要有害因子 动物品种 设施类别 设施面积（m2） 质量等级 种子来源及引种时间 设施类别 设施面积（m2） 1）动物实验科目主要按照安全性评价、科学研究、转基因等类别填写 2）有害因子主要按照生物性、化学性、放射性、物理性损害等划分 获认可情况： 初次获认可日期： 年 月 日，证书号： ； 上次监督或复评时间： 年 月 日； 实验动物机构已被审核的工作领域描述（对于生产机构，按照饲养的动物品种展开描述；对于使用机构，按照开展实验活动类型展开描述）： 三、自查简况 自查日期： 年 月 日 至 年 月 日 自查依据： □ 实验动物机构认可准则 □ 认可准则的应用说明（如有）： □ 实验动物机构管理体系文件：代号： 发布日期： □ 其他（请说明）： 第 2 页 共 5 页
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自查方法（包括自查内容、抽样方法、检查方法等）： 四、自查结果 1.主要管理人员情况（包括IACUC和主管兽医）（需要描述一年内的变化情况）：： 2. 机构管理体系文件和运行符合性的情况（需要描述一年内的变化情况）：： 3.实验动物质量和福利情况简述（需要描述一年内的变化情况）： IACUC主席/总兽医/关键人员等的资格、能力： 设施/设备/环境：： “3R”原则： 动物饲养： 环境丰富化： 动物使用： 动物医护： 安乐死： 第 3 页 共 5 页
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