短暂性脑缺血发作处理指南

短暂性脑缺血发作处理指南

广州第一军医大学南方医院 作者：黄铮 2005-5-12 10:32:06 点击： 909 次 发表评论

缺血性脑卒中(Ischemic Stroke)是美国和许多工业化国家致死和致残的 主要原因之一，美国每年约有50万人初发或再发脑卒中，其中约15万人致死。现在美国大约有300万脑卒中幸存者，每年因此而造成的经济损失超过180亿美元。每年有5万美国人罹患短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic

Attacks,TIA),其中1／3发展为脑卒中。发生TIA表明患者具有脑卒中的危险，从而提醒内科医师在患者脑卒中发生之前进行干预。

目前，在脑血管疾病患者的评价和处理方面已积累了大量的资料，根据这些资料，美国心脏病学会脑卒中委员会作出了下述的TIA处理指南，同时亦作出了“急性缺血性脑卒中处理指南”以及“蛛网膜下腔出血处理指南”。在准备这些指南时，委员会成员们采用了其他类似小组所作的特定治疗的数据水平原则(表1)。基于资料的强度对推荐的处理原则进行了分级。由于在随机试验中极少有评价诊断步骤的资料，故这些原则未被应用于诊断步骤的建议中。 TIA是指由血管疾病引起的、症状持续时间不超过24 h的、暂时性的局灶性脑和视网膜功能缺失(24 h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的)。多数的TIA持续时间极短，大多数在1 h内完全消退。在TIA的协作研究中，TIA持续时间的中位数在颈动脉系TIA为14 min、在椎基底动脉系TIA为8 min。若症状持续时间超过1 h,则仅有14％的TIA可在24 h内解除症状。对于症状持续时间超过24 h的病人的处理意见参见“急性缺血性脑卒中处理指南”。

表1 用于评估临床研究的数据水平及分级建议

数据水平 水平Ⅰ：低假阳性(α)和低假阴性(β)误差的随机试验数据 水平Ⅱ：高假阳性(α)和高假阴性(β)误差的随机试验数据 水平Ⅲ：非随机试验的大规模协作研究数据 水平Ⅳ：应用历史对照的非随机试验大规模研究数据 水平Ⅴ：未经发表的病例系列数据 建 议 分级A：由水平Ⅰ的资料所支持 分级B：由水平Ⅱ的资料所支持 分级C：由水平Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ的资料所支持 TIA是由不同原因引起的综合征，正确的诊断对于选择适当的疗法来减少脑卒中的发生是具有决定性作用的。偶尔，非血管性原因所致的短暂性神经功能缺失亦可与TIA相似(如局灶性癫痫、复杂性偏头痛、肿瘤以及硬膜下血肿)。代谢异常，尤其是低血糖和高血糖，有时也可引起局灶性神经功能缺失。脑出血的病人有时亦可见短暂性神经功能异常。在那些后来有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人中，这些先兆性的小发作可由小的、所谓“守卫”的动脉瘤的扩张而对邻近神经和脑

组织产生的压迫或是动脉瘤内血栓导致的动脉内栓塞而引起。对于脑出血的病人，短暂性的小发作可由小血肿或同时存在的小动脉或大动脉的阻塞而引起。 对于老年病人及有脑血管危险因素的病人，TIA的最常见原因是供应大脑动脉的动脉粥样硬化。TIA的发生可预兆各种类型的脑卒中，但其频率依其病因不同而不同(表2)。TIA在大动脉血栓性疾病的病人中最常见。新近的脑卒中系列研究表明，脑卒中发生前的TIA发生率在动脉血栓性梗死为25％～50％、心脏栓塞性脑卒中为11％～30％、腔隙性梗死为11％～14％。较少见的TIA原因有高凝状态、动脉夹层、动脉炎及某些药物的应用。TIA发作时间长短对诊断的意义仍有争议。一些研究的结果表明，发作时间较长的TIA提示其不是颈动脉狭窄引起的，而是栓子引起的，但另一些研究的结果却不支持这一论点。因此，虽然TIA的发生可以提示脑卒中的某些病因，但它不是某种特殊类型脑卒中的诊断。准确而快速地确定TIA的原因是十分必要的。

表2 不同研究系列中各种类型脑卒中前发生TIA的百分比

动脉血腔隙血肿蛛网膜 栓子 栓 性 性 下腔出(％) (％) (％) (％) 血 50 41.5 20 29 23 23 11 13 30 12 11 — 13 14 12 8 — 3 6 — 7 — 1 — —

研究系列 Harvard卒中登记(1978) Michael Reese卒中登记(1983) 卒中数据库(1988) Lausanne卒中登记(1988) 圣地亚哥加州大学卒中登记(1993) TIA的症状

完整而详细的病史对于TIA的正确处理是具有决定性作用的，因为当病人到医生那里检查时，常常已经似乎是正常的了。即使已取得完整的病史，TIA的诊断有时仍然是困难的，即使是有经验的医师亦常常会有不同的意见。TIA的症状依其受累血管的不同而多种多样。

当颈动脉受累时，症状反映为同侧眼和脑的缺血，表现为视觉上的一过性黑目 蒙、视物模糊，有时可感觉视线中有黑影在下降。半球性缺血通常导致对侧面部和肢体的无力及麻木，还可引起语言、认知和行为方面的变化。

椎基底动脉系TIA常有前庭和小脑症状(共济失调、头晕、眩晕、构音障碍)、眼球运动异常(复视)以及单侧或双侧的运动和感觉症状。偏盲和双侧视力丧失也常会发生。TIA极少引起孤立性的眩晕、头晕或恶心。椎基底动脉系缺血的病人可有一过性的眩晕，但通常在其它时间还有其它症状。TIA偶尔会引起的其它一些孤立性症状有晕厥、头昏眼花、大小便失禁、意识模糊、记忆力丧失或癫痫发作。

症状持续的时间也很重要。TIA发作通常少于1 h，起病常常亦很突然，若症状持续进展(身体各部位依次受影响)则常提示偏头痛或癫痫发作等其它病因。

预 后

有过TIA发作的病人，脑卒中的危险性远高于普通人群。总体来说，TIA后5年内发生脑卒中的危险性为24％～29％，其第一个月内的危险性为4％～8％，第一年内的危险性为12％～13％。TIA病人发生脑卒中的危险在第一年内增加了13～16倍，在以后5年内约为7倍。然而，这些一般数据还未能揭示不同类型TIA预后的重要差异。超过70％的半球缺血性TIA和颈动脉狭窄的病人预后不良，2年内脑卒中的发生率大于40％，但仅有一侧视觉症状的TIA病人预后就好得多，年轻的TIA病人通常发生脑卒中的危险性也低得多。对TIA病人的评价应尽量在明确病因的基础上来决定其预后和治疗。

TIA病人的检查

对TIA病人并无常规的、标准的检查方法，因为不同病人的TIA病史和特征影响着诊断性检查的最佳顺序和范围。例如，对于一个原有高血压病并多次发生一侧一过性黑目 蒙的老年男性病人，应迅速把检查的注意力集中在同侧的颈动脉；相反，对于一个有自然流产、静脉血栓及多病灶TIA发作的年轻女病人，则应先检查抗磷脂抗体。本文推荐一种鉴别有关症状和疾病的分段检查方法(表3)。诊断性检查的目的是，对于需要特异性疗法的TIA病人明确其病因、评估其危险因素、判断其预后、特殊诊断性检查的选择应综合考虑检查的价值(阳性的可能性)、阳性(或阴性)结果的意义、检查的花费以及检查对病人的危险性。最低限度的检查通常是必要的，以便排除某些可影响到处理方法的诊断，但这也取决于个体化病人的不同。

对TIA病人考虑最佳的检查方法时，检查的费用是个有争议的问题。例如，800例脑缺血病人中大约有1例存在左房粘液瘤，这可用安全、无痛但昂贵的经胸超声心动图准确地诊断出来，那么是否要对所有的TIA病人都因此而作这项检查呢?对于一个存在严重颈动脉狭窄的65岁男性病人，是否也要作此检查来排除可能伴有的粘液瘤呢?诊断性检查的收益依赖于对病人的选择应用，即使是那些可能影响到处理方法的安全的诊断性检查，也一定程度上受到各种因素的限制；其中费用是最重要的一个因素。对一个病人来说，如果某项诊断性检查的结果可能影响到处理方法的百分率估计低于1％的话，那就不是必需的。然而，当诊断性检查进行时，如果结果为阴性，则常常需要对其收益重新估计，并对诊断性检查的指征重新评估，这是我们推荐的分段检查法的关键(表3)。

TIA应恰当地进行评价，因为诊断的延误将增加原可避免的脑卒中发生的危险性。TIA后短期内发生脑卒中的危险性最高，第一个月内大约为5％。早期危险性在某些类型的TIA中可能更高，包括那些近期发作次数增多(进行性)的病人以及有心室内血栓的病人。

入院是否有助于TIA的诊断性检查及治疗?这方面尚无前瞻性研究的资料。TIA的类型、诊断性检查的有效性以及进一步症状发生时病人恢复的能力等，都将影响这一结果。一周内发生TIA的病人，其诊断性检查应在1周甚至更短的时间内完成。入院常常有助于加快诊断性检查并减少脑卒中发生的可能性。有些病人可能发生脑卒中的危险性在增加，需要密切地观察，而医生也可能决定静脉用药进行治疗，这种情况则需入院。对TIA病人是否入院治疗应依病人个体化的情况而定。

表3 TIA病人的分段诊断性检查方法

初步检查内容： 1.全血细胞计数及血小板计数 2.化验检查(包括空腹胆固醇水平及葡萄糖耐量) 3.凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间 4.血沉、梅毒血清学检查 5.心电图 6.头颅CT(特别是在半球性TIA时) 7.无创性的动脉影像学检查(超声、磁共振血管造影) 第二步检查内容(解决诊断尚不明确的残存问题)： 1.经胸超声心动图 2.经食道超声心动图 3.经颅多普勒超声 4.磁共振血管造影 5.脑血管造影 6.抗磷脂抗体 其它选择： 1.动态心电图 2.凝血酶原状态的进一步检查(如：C蛋白、S蛋白、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血浆蛋白电泳) 3.脑脊液检查 4.无症状心肌缺血的检查(心电图运动试验和/或放射性核素铊心肌灌注扫描) 注：本方案仅适用于初步检查得不到明确诊断的50岁以上的TIA病人，检查必须依病人的情况作个体化的选择(详见正文)。

1.电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)：

CT对于有一过性神经系统症状的病人来说是极有用的，它可用来排除某些症状类似TIA的脑损害。大约1％有类似TIA发作的神经系统症状的病人，CT显示为非血管性损害(肿瘤、硬膜下出血)。对于脑干和眼的TIA病人，相关的非血管性损害的获益率极低。CT还可用于鉴别如动脉瘤或动静脉畸形等血管病变而类似TIA发作的病人。在半球性TIA发作后，约20％病人CT显示脑梗死的低密度灶(若用MRI则比例更高些)。对无症状脑卒中病人的处理是否有意义尚不清楚。TIA病人CT发现的隐性脑梗死可用于预测其预后，而这些损害的数量、部位及血管分布等资料，可提供TIA来源的额外信息。目前还没有对TIA病人常规进行MRI检查的指征。

2.脑动脉的影像学检查：

无创性的超声检查对TIA病人可提供极其重要的信息，超声可对颅外颈动脉及椎动脉作无创检查。对颈动脉系症状的病人常常作颈动脉的影像学检查，以排除颈动脉的高度狭窄，因为对这类病变的大多数TIA病人来说，颈动脉内膜剥离术是最佳的治疗方法。颈动脉超声在这方面广泛应用，其准确性有赖于操作者的