×××××××××有限公司 工伤及意外伤害事故调查表
XXX/MSD27-02
报告类别：□ 伤病 □ 财物损毁 □ 事故险象 □ 其它 报告编号： 事发日期: 年 月 日 部门: 事发地点: 事发时间: : （24小时制） 行 政 事发于星期: 一 二 三 四 五 六 日 事发于加班时段: □ 是 □ 否 管 受伤者姓名: 部门工号: 职位: 入厂时间: 年 月 日 理 身份证号码: 事故时从事的工作:
目击人: 伤势类别: □轻伤 □重伤 □死亡 □休息数天 □工作受限 □其它 (请注明: ) 安 置: □复工 □送回家 □送入医院 □送往外部医疗部门 □其它 (请注明: ) 伤病说明:□烧伤 □烫伤 □烧伤(化学性) □砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 医 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职员病 □其它(请注明): 身体受影响部位: □眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 疗 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它(请注明): 医治办法: □厂内急救 □病假 (1-3天)，实际病假天数： □外送治疗 □病假 (4-12天)，实际病假天数： □病假12天以上，实际病假天数： □截肢 □ 永久伤残 □其它(请注明: ) □死亡 请根据医疗报告如实填写 财 损毁财物类型: □建筑物 □固定设备 □汽车 □工具 □物料 □产品 □物料装卸储运设备 □其它(请注明: ) 物 损毁说明: 事故发生时的工作任务: □操作机器: (机器名称) □操作手工工具 □处理材料 事 故 险 象 说 明 □维修和维护(机器) □维修和维护(建筑) □其它(请描述) 请说明直接导致员工受伤或险象的设施或物体: 请说明事故时员工正在做什么?(如操作机器等) 列出使用的工具: □无 列出使用的个人防护设施: □无 员工从事这种活动的频率如何? □每天 □每周 □每月 □每月不到一次 □以前 □从来没有 这种活动是正常工作的一部分吗? □是 □不是 员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序? □有 □没有 工人是否按照标准程序进行? □否 如果没有,请描述如何违反标准程序进 危害分析，在适用的方格内填入[√]号 报告编号： 直接原因 不安全的做法 不安全的状况 根本原因 系统改良 □管理层的责任和责任的承担 □管理培训 □按计划进行检测 □工作安全分析 □事故/事故险象的调查 □遵守工作安全规定 □紧急应变准备 □安全工作实务实施 □意外分析 □员工培训 □个人防护设备 □卫生管制计划 □评估 □工程控制 □沟通 □小组会议 □招工与就业辅导 □规则的执行 □内务 □其它(请注明:___________) 事 发 原 因 分 析 □未建立程序 □对程序不知道不理解 □有程序不依照执行 □为省时间匆忙操作 □人为环境设计水平差 □程序不恰当 □擅自操作 □防护装置不恰当 □缺乏培训 □没有发出警告 □设备/工具设计差劣 □缺乏监督 □没有做好保安措施 □设备有故障/缺损 □沟通不足 □速度不当 □设备带能量 □规划不足 □造成安全装备不能操作 □拥挤 □缺乏知识 □使用有问题的设备/工具 □管理不善 □缺乏技能 □不当使用设备/工具 □警告系统不恰当 □缺乏执行 □没有使用个人防护设备 □通风不足 □工作量过大 □使用不当的个人防护设备 □有害空气 □图方便 □维修运行中的设备 □照明差 □好逸恶劳 □没有锁断电源 □厂务管理差 □身体残障 □胡闹 □滑倒危险因素 □推举、推拉、伸够过度 □其它(请注明_____________) □受情绪影响 □受疲劳影响 □突然变换姿势 □置身于危害所及的区域范围 ___________________________ □受病情影响 □受药物或酒精影响 □其它(请注明___________) ___________________________ ___________________________ □其它(请注明:___________) 直接原因(请解释): 根本原因(请解释): 系统改良(请解释): 防止再次发生的建议: □增加培训 □修改程序 □修理设备 □调整设备 □维修 □监督 □增加防护或安全装置 □改进照明,通风等设施 □厂房管理 □个人防护用品 □其它: 行动计划详述(可另附页说明 ) : 负责人员: 指定完成日期: 实际完成日期: 直接成本 间接成本 □ 生产延误 □ 调查时间 □ 替代员工培训 □ 修理 □ 文书工作 □ 受伤工人工时 □ 同事时间 □ 其它 (请注明: ) 管理者代表 签名： 日期： 公司负责人 签名： 日期： 成 □ 医疗费用 □ 法律费用 □ 建筑物损毁 □ 设备/工具损坏 本 □ 物料损坏 □ 产品损坏 □ 其它(请注明: ) 报审 签名： 批 日期： 告人 部门负责人 签名： 日期：
按需要附上补充记录文件,如医疗报告、收费单据、相片等复印资料
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