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心衰或LV功能不全的诊断流程见图1。对急诊入院疑似心衰和症状急性发作的患者，推荐早做超声心动图检查（对休克或血流动力学严重受损的患者立即行超声心动图检查）。如果利钠肽已检查，应当用较高的排除切点。对初级保健中的非急诊患者，或提示心衰的症状和体征缓慢发作、到医院门诊的患者，作为检出需要做超声心动图的患者的一种方法，ECG和利钠肽可能是有用的。如果利钠肽高于排除域值或ECG是异常的，超声心动图检查是适应症。对这些患者，应当使用较低的利钠肽排除切点，以防止心衰的“假阴性”诊断。对先期检查有高度心衰可能的患者，例如有MI史的患者，可直接申请做超声心动图检查。 4 心脏影像检查在评估疑似或确诊心衰患者中的作用
影像检查对心衰的诊断和指导治疗，起着中心作用。可用的几种影像模式中，超声心动图对疑似心衰患是首选的方法，因为其准确、实用（包括可移动）、安全和实惠。根据解决特殊临床问题的能力，并考虑对特殊测试的禁忌症和风险，它可由其它模式来补充（见表7）。 所有影像检查，无论何种类型，都应只能由在特殊技术方面有资质有经验的人来执行。 4.1 超声心动图 这里所用超声心动图一词是指所有的心脏超声影像技术，包括二维/三维超声心动图、脉冲和连续波多普勒、彩色血流多普勒和组织多普勒成像（TDI）。超声心动图可提供有关心脏解剖（如容量、几何形状、质量）和功能（如LV功能和室壁运动、瓣膜功能、右室功能、肺动脉压、心包）的信息。
4.1.1 左室收缩功能不全的评估 LVEF不是一个心肌收缩力的指标，因为它依赖容量、前负荷、后负荷、心率、瓣膜功能，且与搏出量是不一样的。HF - REF患者搏出量可能通过LV扩张来维持，而在HF - PEF和向心性LV肥厚的患者，搏出量可能降低。在有明显二尖瓣反流的患者，EF也可能被保留（而搏出量降低）。因此，必须结合临床情况来解释EF。 推荐的超声心动图测量EF的方法是圆盘的心尖双平面方法（修改的辛普森规则）。然而，因为这种方法依赖精确的心内膜边缘示踪，故当成像质量欠佳（即充分可见的心内膜边缘<80%）时，推荐使用对比剂以更好地显示心内膜边缘。根据线性尺寸计算EF的Teichholz和 Quinones方法可引起误差，特别是在LV局部功能不全的患者；评估LV收缩功能——左室内径缩短率的另一种技术同样是如此。不推荐这些方法和视觉（“眼球”）评估EF。质量良好的三维超声心动图进一步改善心室容量和EF计算的定量测定。LV壁运动积分指数可能是一项可接受的EF替代指标，但尚未广泛应用。LV收缩功能其它指标包括房室平面收缩偏移、收缩期组织多普勒速率和变形（应变和应变率）的测量。变形成像对检出左室收缩功能的轻微改变比EF更敏感。然而，当前可重复性和标准化的问题限制了变形成像的常规临床应用。通过测量左室流出道区域的时间积分，也能计算出搏出量和心输出量。
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疑 似 心 衰 急性起病 非急性起病 胸 片 ECG 胸 片 可能ECG 超声心动图 BNP/NTpro BNP BNP/NTpro BNP 超声心动图 ECG正常 和 NTpro BNP＜300pg/ml ECG异常 和 NTpro BNP≥300pg/ml ECG异常 和 NTpro BNP≥125pg/ml ECG正常 和 NTpro BNP＜125pg/ml 或 BNP＜100pg/ml 或 BNP≥100pg/ml 或 BNP≥35pg/ml 或 BNP＜35pg/ml 心衰不可能 心衰不可能 超声心动如证实心衰，则明确病因和启动适宜 *在急性情况下，MR-proANP也可被应用(切点120 pmol/ L, 即< 120 pmol / L =心力衰竭是不可能的)。BNP= B型利钠肽；ECG=心电图；HF=心力衰竭；MR- proANP =心房中部利钠肽前体；NT- proBNP= N - 末端B型利钠肽前体。 A:要选择利钠肽排除切点以减少假阴性率，同时减少不必要地申请做超声心动图检查。 B:在急性情况下，利钠肽水平升高的其它原因有急性冠脉综合征、房性或室性心律失常、肺动脉栓塞和伴有右心压力升高、肾衰、败血症和重度COPD。在非急性情况下，利钠肽水平升高和其它原因有老年(>75岁) 、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性肾病。
C:治疗可能降低利钠肽浓度，而在 HF- PEF 患者，利钠肽浓度可能不会明显升高。 D: 参见3.5 节和附表3 。 图1 对于疑似HF患者的诊断流程图 ----显示可选择“超声心动图优先”(蓝色) 或“利钠肽优先”(红色）的方法
在心衰患者最常见的超声心动图异常及其临床意义见表8。
表7 各种成像技术在心衰诊断中可能的应用
左室 EDV ++ +++ ++ ++ ++ ++ 欢迎共阅 ESV EF Mass 右室 EDV ESV EF Mass 左室舒张功能不全 失同步 冠心病 心肌缺血 +++a +++ +++ +++ +++b - +++ - +++ - +++ +++ +++ - + ++ +++ - +++ +++ ++ - ++ - - - - - +++ ++c - +++d 结节病 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 淀粉样变性 + +++ ++ +++ ++ +++ ++d ++ +++d + +++ +++d + +++ +++d + + ++ +++ +++ +++ - - +++d 限制心包炎 ++e ++f ++e - ++g - - - - - + - - - - - - - - - - ++ - - - - ++ - - ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + + ++ ++ - + + + - +++ - ++ ++ - - - - - - + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ - - ++ ++ - - - - - - - 心肌休眠 疤痕 ++ 冠脉解剖情况 瓣膜 狭窄 - +++ 反流 +++ 心肌炎 + 心肌炎 - 嗜酸c 综合征 铁：血色病 铁：地中海贫血 - - - - - ARVC 欢迎共阅 型心肌病 淀粉样变性 心内膜心肌纤维化 Anderson–Fabry 未分类心肌病 主要优点 广泛可及；便于携带；无辐射；较便宜 成像质量好h； 无辐射 ++ +++ +++d - - - + +++ +++d - - - + + - - - - ++ 应激性心肌病 ++ +++ - - - 可及性合理；高质量成像 可及性好 可及性好 成像质量好 主要缺点 需要超声窗 可及性受限；禁忌症k；如有心律失常，功能分析质量受限 有辐射；有创性 有辐射 有辐射，如有心律失常成像质量受限 有辐射；可及性受限 在日常实践中选择1项检查应当考虑可及性、当地专家意见、优、缺点以及在要解决几个问题的情况下，哪项检查能最好回答其中的若干问题。 ARVC=致心律失常性右室心肌病；CAD=冠心病；Cath=心导管 CMP=心肌病；CMR=心脏磁共振；EDV=舒张末容量；ESV =收缩末容量；HCM=肥厚型心肌病；MDCT=多排CT；PET=正电子发射断层扫描；SPECT=单光子发射计算机断层扫描。
A：负荷(多巴酚丁胺) 成像 B：部分血流储备或“多普勒”血流储备测量 C：包括测量主动脉环以进行经导管主动脉瓣植入 D：心内膜心肌活检 E：血流动力学评估（收缩） F：通过对比剂增强的心脏磁共振描述病变活动性 G：钙化
H：无论患者习惯如何质量良好 I：极好的衰减修正
K：特殊部位（如眼睛）的外来金属物体和电子装置（某些起搏器是磁共振兼容的）；相对禁忌症：幽闭恐怖症。
表8 心衰患者常见的超声心动图异常
欢迎共阅 LVEF 降低(<50%) 左室整体收缩功能不全 左室半径收缩功能不全 MI/缺血、心肌病、心肌炎 LV内径缩短率 降低 (<25%) LV局部功能 低动力、无动力、动力异常 增加(直径≥60mm,>32 左室舒张末内径 mm/m2,容量>97 mL/m2) 增加(直径≥45mm,>25 左室收缩末内径 mm/m2, 容量>43mL/m2) 左室流出道速度时间积分 LV舒张功能参数 二尖瓣流入模式异常，组织速度(e′) 或 E/e′比率 增高（容量>34mL/m2）（过去或现在） 增加：女性>95g/m2，男性>115 g/m2 降低(<15cm) 可能为容量负荷过重性心衰 可能为容量负荷过重性心衰 左室搏出量降低 表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平 左房容量指数 LV充盈压增高 高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病 左室质量指数 瓣膜狭窄或反流（特别是瓣膜结构和功能 主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流） RV功能（如TAPSE) 三尖瓣反流峰值率 收缩期肺动脉压力 下腔静脉 降低(TAPSE <16mm) 可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术 RV收缩功能不全 增高(>3.4m/s) RV收缩压增高 增高(>50 mmHg) 可能肺动脉高压 右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能 扩张，不随吸气塌陷
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