固定型假体，如各种微孔型或HA涂层假体在近期获得了较女子的随访结果，但由于缺乏远期随访，尚无法与骨水泥型假体相比较。参
照全髋关节置换术的经验，对60岁以上的患者，可使用骨水泥固定，对年龄较轻的患者可选择非骨水泥固定股骨侧假体。但目前绝大多
数医生仍推荐使用骨水泥固定胫骨侧假体。
2．单髁假体的选择；单髁假体属于非限制性假体。对于单纯的内侧或外侧间隔的病变，理论上可以选择单髁置换，成功的单髁置换手术
可以最大限度地保存关节的组织结构和运动功能，并为二次TKA手术留有余地。但单髁手术对手术操作技术的要求较高，不准确的手术
可能会导致失败，此外，单间隔的病变往往伴有膝关节的力线改变，有时截骨手术也能达到较好的效果。而施行单髁置换术时如不能纠
正膝关节的负重力线和获得良好的平衡状态，手术仍可能导致失败，因而，单髁假体置换在膝关节置换外科中所占的比例较小。
3．不同限制程度的全膝假体的选择：膝关节假体的机械限制提供了假体的机械稳定性，但同时与关节的活动度形成了一对矛盾。一般来
说，较少限制的假体可以获得更好的关节运动功能，而对关节稳定结构的完整及操作技术有更高的要求。较多限制的假体在设计上提供
了假体关节额外的机械稳定性，但因此可能会导致切骨较多和损失部分关节活动度，并且可能由于其限制性导致假体与骨界面的机械松
动。
*非限制性假体：非限制性全膝假体以保留后交叉韧带(CR)假体为代表，保留的PCL维持了假体植入后的后方稳定性，因而允许胫骨关
节面趋向于大曲率的低限制设计而获得更大的关节活动度，但同时由于股骨髁部件与胫骨关节面的接触面变小，易致磨损，PCL的保留
还可能使屈曲挛缩畸形难以纠正。因此，新的设计摒弃了胫骨垫的近似平面的设计而增加了股骨与胫骨的匹配度以减少磨损但也获得了
一定的限制度。事实上，全膝关节假体都存在不同程度的机械制约，包括保留后交叉韧带的假体，只是限制较少而已。此类假体的设计
中较多地考虑到关节的活动度而使得假体本身具有较少的机械制约。其置换术后的稳定性更多地依赖于维持膝关节稳定的韧带结构的完
整性和膝关节周围软组织的平衡。对于年轻、关节稳定结构完好的患者可选择此类保留交叉韧带的假体，可望获得更大的关节活动度。
但保留的PCL在膝关节活动过程中可能与假体产生生物力学紊乱，尤其在有屈曲挛缩畸形和PCL紧张的病例中，这一紊乱更为突出。因
此，CR假体在目前临床应用的比例与80年代相比呈现下降趋势。
*部分限制性假体：部分限制性膝关节假体以后稳定型(PS)或称后交叉韧带替代型(CS)为代表，是指那些界于非限制性和高限制性之间
的假体。它是通过胫骨垫中央的凸起和相应的股骨髁间凹槽替代PCL的功能。其优点是适应证广，对于PCL功能不全或因膝关节屈曲挛
缩无法保留PCL的病例无疑是最好的选择。其缺点是比CR假体更多的切骨量以及过屈时可能导致股骨髁与胫骨假体后缘的撞击而使关
节活动度减小。但最新的设计考虑到早期设计的缺点而进行了一系列改良，使后交叉韧带替代型假体的临床应用比例出现增加。
是否保留PCL在理论上仍然存在争论，在假体的选择上应根据患者的膝关节条件和术者的手术经验选择合适的假体。早期胫骨部件的平
面设计由于点状接触导致高磨损率，应避免使用。事实上，上述各类假体虽品牌繁多，但设计思想相似，疗效的优劣并不仅仅取决于假
体选择，而更多地取决于手术者对手术的精确设计和熟练的操作技术以及术后的正确的康复措施。
*高限制性膝关节假体：此类假体如CCK,TC3等针对膝关节不稳定采用更高大的胫骨凸和更匹配的股骨设计，以获得侧向和后方的稳定
性。主要用于侧副韧带功能不全、伴有较大骨缺损或严重畸形的初次置换病例以及使用非限制性或部分限制性假体初次置换失败后的翻
修手术。
*全限制性膝关节假体全限制性假体以铰链式膝关节为代表，此类假体的铰链设计提供了足够的机械稳定性，因而可应用于膝关节肿瘤截
除术后以及膝关节稳定性丧失的全膝翻修术。单纯铰链膝关节假体的长期随访结果显示有较高的松动率，一般已不再应用于初期的全膝
置换术。但近年来，各种可旋转铰链膝关节假体的设计已能获得与非限制膝关节接近的伸屈/旋转活动度，因而，对膝关节稳定性丧失的
病例而言，仍不失为一种较好的选择。
*此外，各类假体还可与各种垫片与可调式加强物以及髓内固定杆相配合以适应修复骨缺损和重建对线以及翻修术和肿瘤切除后保肢手术
的需要。
第四节 膝关节置换的术前准备
一、理论与技术准备
膝关节置换是一项需要理论基础和技术经验的专业工作。只有经过充分的理论和技术准备才可能获得满意的临床结果。对初次开展全膝
关节置换手术的医生而言，单纯参观一例TKA手术不可能了解到这一手术的全部内涵。我们建议初学者应该阅读并理解有关膝关节置换
的著作、接受正规的膝关节置换训练班的培训、在模型上操作以熟悉工具的使用、并在有经验的医生指导下开展膝关节置换手术。
二、术前准备
病例选择
严格掌握适应证与禁忌症。
全身检查
包括一般的常规术前检查，特别要注意糖尿病、下肢深静脉状况、及有无全身感染情况。
膝关节检查
一般检查：通过视(望)、触、动、量等常规手段对膝关节的外形、肿胀或关节积液、皮温、肌肉萎缩、触压痛、股四头肌与腘绳肌肌力、
关节活动度及肢体对线(膝关节内、外翻)等作出初步评价。
膝关节的测量检查：测量在对膝关节的评价方面具有非常重要的意义。对从事关节外科的医生而言，一根软尺及一把骨科专用角度尺就
象内科医生的听诊器一样重要。膝关节的测量应包括肢体对线、Q角、关节活动度(Range of Motion，ROM)、髌上10cm(最好包括
经关节线及髌下10cm的)关节周径、髌骨位置与内外侧活动度等多参数的双膝对照测量，左、右膝关节的测量值的差异往往是有意义的。
韧带稳定性检查：Lachman试验和抽屉试验是检查交叉韧带功能的最重要检查，利用KT-1000或KT-2000等专用测量工具还可以精
确地测出关节的松动情况，对于评价交叉韧带的功能是十分有意义的。侧方加压试验则是检查侧副韧带功能的主要手段。通过上述检查，
应能够作出膝关节稳定性的判断，提出膝关节不稳的类型，井对韧带的穗定功能作出合乎逻辑的推理。
膝关节的x线检查：膝关节的常规x线检查在对膝关节置换术前评价中具有特别重要的意义。最有意义的标准X片应该是包括站立位的
下肢全长的前后位片，也可通过拼接法获得全长片，以及膝关节的侧位及30/45度的髌骨轴位片，这些x片不仅可获得一般性的诊断资
料，而且对肢体对线、关节间隙、髌一股相称性(髌骨外位、髌骨倾斜等)的测量有着重要意义。
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