4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 4.2.2.1.C.1有医疗质量管理制度。 4.2.2.1建立并执行医疗质量管理制度，重点是医疗质量安全核心制度。 4.2.2.1.C.2有医疗质量安全核心制度的培训。 4.2.2.1.C.3医务人员知晓本岗位相关制度。 4.2.2.1.C.4执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 4.2.2.1.B.1科室对制度执行与落实情况有自查与整改。 4.2.2.1.B.2主管部门对制度执行与落实情况有检查与监管。 4.2.2.1.A.1持续改进有成效，科室对核心制度要求内容落实到位。 4.2.2.2.C.1临床诊疗工作遵循诊疗指南和规范。 4.2.2.2应用临床诊疗指南和规范，指导和规范临床医务人员的诊疗行为。 4.2.2.2.C.2有临床诊疗指南和规范的培训。 4.2.2.2.C.3相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。 4.2.2.2.B.1科室对制度执行情况有自查。 4.2.2.2.B.2主管部门对执行情况有监管，对落实中存在的问题进行分析和反馈。 4.2.2.2.A.1持续改进有成效，科室医务人员均能按照规范或指南开展医疗活动，无违规执业事件发生。 4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度（三严）”，强化“基础理论、基本知识、基本技能（三基）”培训与考核。 4.2.3.1.C.1医院有“三基”培训管理制度。 4.2.3.1.C.2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训计划。 4.2.3.1.C.3有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4.2.3.1.C.4有相关部门负责实施“三基”培训。 4.2.3.1.B.1主管部门对培训完成情况和培训考核结果有分析和总结。 4.2.3.1.A.1持续改进有成效，全体参加“三基”考核的人员考核合格。 医务处 医务处 医务处 4.2.4建立医疗风险防范机制，针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案，确保患者安全。 4.2.4.1.C.1医院针对医疗风险制定相应制度与流程。 4.2.4.1医院针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案。 4.2.4.1.C.2有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 4.2.4.1.C.3落实相关制度和流程。 4.2.4.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。 4.2.4.1.B.2主管部门对医疗风险的防范有检查、分析、反馈。 4.2.4.1.A.1持续改进有成效，有信息化的医疗风险监控与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。 4.2.4.2.C.1医院有医疗风险防范培训的计划。 4.2.4.2开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。 4.2.4.2.C.2定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。 4.2.4.2.C.3有针对共性及各科室专业特点，制定相关教育与培训的课程内容。 4.2.4.2.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。 4.2.4.2.A.1持续改进有成效，培训计划落实到位，医务人员防范医疗风险知识普遍提升。 4.2.5定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 4.2.5.1定期进4.2.5.1.C.1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 行全员医疗质量4.2.5.1.C.2定期开展形式多样的院、科两级质量与安全教育和培训，有记录。 和安全教育，强化医疗质量和安4.2.5.1.B.1主管部门对教育和培训效果有检查与监管。 全意识，提高全员医疗质量管理4.2.5.1.A.1持续改进有成效，员工能够主动参与质量与安全管理。 与改进的参与能力。
医务处 医务处 医务处 三、医疗技术管理 4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，运用的医疗技术服务符合法律法规、部门规章和行业规范的要求，并 符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 4.3.1.1.C.1医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。 4.3.1.1依据法律法规开展医疗4.3.1.1.C.2有相关部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 技术服务，与医4.3.1.1.C.3管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 医务处 院功能任务相适4.3.1.1.B.1主管部门对医疗技术服务有监管。 应。 4.3.1.1.A.1持续改进有成效，相关医院技术管理资料完整，均在有效期内。 4.3.1.2医学伦4.3.1.2.C.1医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术与诊疗新理委员会承担医技术等的审核。 疗技术伦理审核4.3.1.2.C.2有医学伦理审核的回避程序。 工作（GCP按照相4.3.1.2.B.1主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施全程监管，对问题及时反馈。 科教处 关伦理委员会要4.3.1.2.A.1持续改进有成效，医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术求进行伦理审案例。 核）。 4.3.2建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 4.3.2.1.C.1有医疗技术管理制度。 4.3.2.1建立医4.3.2.1.C.2一类技术经过医院审核批准，限制类技术经医院审核后报送相关部门审核机构备案。 疗技术管理制度，医疗技术管4.3.2.1.C.3有医院医疗技术分类目录。 理符合国家相关4.3.2.1.C.4有完整的医疗技术管理档案数据资料。 医务处 规定与管理办4.3.2.1.C.5无应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 法。不应用未经批准或已经废止4.3.2.1.B.1主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情况有检查与监管。 和淘汰的技术。 4.3.2.1.A.1持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分类、准入、中止有动态管理。 4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况 进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 4.3.3.1.C.1有医疗技术风险处置与损害处置预案。 4.3.3.1有医疗4.3.3.1.C.2当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施技术风险预警机诊疗技术的相关规定。 制和医疗技术损4.3.3.1.C.3管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。 医务处 害处置预案，并4.3.3.1.B.1主管部门对预案起草和处置程序可行性有检查与监管。 实施。 4.3.3.1.A.1持续改进有成效，医疗技术风险防范与处置管理规范，监管资料完整。 4.3.3.2有诊疗新技术准入与风险管理。 4.3.3.2.C.1有诊疗新技术项目准入管理制度，包括立项、论证、风险评估、审批、追踪、评价等管理程序。 4.3.3.2.B.1主管部门定期对诊疗新技术项目实施情况进行动态的全程追踪评估管理。 4.3.3.2.A.1持续改进有成效，诊疗新技术阶段总结、定期评估与监管等资料完整。 医务处 4.3.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 4.3.4.1.C.1有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制度、流程及目录。 4.3.4.1医院建立医务人员的医疗技术资格许可授权制度、程序及考评标准，对授权实施动态管理。 4.3.4.1.C.2有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变更的标准。 4.3.4.1.C.3医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授权。 4.3.4.1.C.4有医疗技术档案与授权动态管理的数据资料。 4.3.4.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。 4.3.4.1.B.2主管部门对医疗技术资格授权有检查与监管。 4.3.4.1.A.1持续改进有成效，无医务人员越级或未经授权实施医疗技术的案例。 4.3.4.2.C.1有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医务人员授权目录。 4.3.4.2手术、麻4.3.4.2.C.2实施人员与授权名单完全一致。 醉、介入、腔镜4.3.4.2.B.1科室对权限使用有自查。 诊疗等技术实行4.3.4.2.B.2主管部门对医疗技术实施权限实施全程监管。 重点管理。 4.3.4.2.A.1持续改进有成效，医疗技术在医院信息系统支持下对资质授权的权限做到动态管理。
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