中医前辈赵绍琴--《温病浅谈》（第五章）

中医前辈赵绍琴--《温病浅谈》（第五章）

第五章 四时温病一、风温(一)风温的传变情况叶天士说：“温邪上受。首先犯肺”。吴鞠通说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，均指出温邪首先犯肺这一特点。温乃火邪，性主炎上，故风温之邪，上先受之。肺为华盖，其位最高，与鼻相通，故风温初起往往并见肺失宣降的病变。称为卫分温病。肺卫之邪，不得外解，渐入气分。自上而下，由肺、胸膈、胃传至大肠，称为顺传。肺卫之邪，骤然内陷，深入营分，闭阻心窍，发生神昏谵语之症，称为逆传心包。所以造成逆传，原因与感邪的轻重和正气的强弱有关。感邪愈重，正气愈虚，尤其是心阴心气不足，或素有痰浊内蕴者，最易造成温邪逆传。叶天士说：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，即指此而言。(二)风温的辨治风温的辨治，首先要划分其不同的传变阶段。初起全是卫分阶段，继之根据其顺传和逆传的不同途径，可至气分或营分，很少深入血分。要分清病位在肺、胸膈，还是在胃、在大肠。再次就要辨识病变的性质，是风热初袭，还是郁热内蕴；是火热内炽，还是实热内结；是单纯邪热为患，还是兼食、挟痰等作祟。风温的治疗亦有一定的规律。初起为风热袭于肺卫，故治疗采用辛凉轻疏，清解热邪，使肺卫热解，三焦通畅，热退而病除。如桑菊饮、银翘散等。切不可辛温发汗，或解表药物。

若用发汗解表法，其邪不唯不解，反生他患。亦不可一见发热，就过早重用寒凉，以免因凉遏阻气机，使邪热不得外透，反而内陷心包。病至气分，自当以清为主。但要区分火热、火郁、痰热、热结等不同情况，施以不同的清法。如热郁胸膈宜清宣郁热；痰热结胸宜化痰清热；热炽肺胃宜辛寒清热；热结肠腑宜攻下泄热。热陷心包，炼液为痰，痰热闭阻心窍，而致神昏谵语者，以安宫牛黄丸等清心豁痰开窍。风温后期，邪热渐退。肺胃阴伤者，常有低热干咳、口渴舌燥、干呕纳差等症，不可再以苦寒清之，以免化燥伤阴，而宜甘寒生津养液之品，滋养肺胃。肺阴复则气降而咳止，胃阴复则气降而得食，阴复而制亢阳，则低热自退。此善后之法，不可不知。风温卫气营血的见证及治疗1.风温初起必见卫分证。是风热邪气从口鼻而入，影响肺卫功能。在卫分时，症见发热、微恶风寒、头微痛、无汗或少汗、口微渴、舌边尖红、苔薄白略干，脉象浮数、咳嗽、咽红肿痛等。须遵《内经》：“风淫于内，治以辛凉”之旨，采用辛凉清解之法。一般选用吴鞠通的银翘散。银翘散方：连翘30g、银花30g、苦桔梗18g、薄荷18g、竹叶12g、生甘草15g、芥穗12g、淡豆豉15g、牛蒡子18g。上药共杵为散，每服18g，鲜芦根煎汤服。病重者，四小时一服，日三次，夜一次。轻者可六小时一服，日二次，夜一次。病不解时，再如前法服。本方以银花、连翘轻清达上，清热解毒；薄荷、豆豉、荆芥辛宣肺卫，透郁

热而外出；桔梗，甘草苦甘以泄热；牛蒡子开肺气而止咳；鲜芦根甘寒生津而利喉。此辛温、辛凉、苦寒、甘寒相配，共奏辛凉宣解肺卫之功。俾肺气宣，郁热解，卫气通，三焦调畅，津液充和，自然汗出而退。故不称发汗法。风温犯肺，肺气宣降失常，临床以肺部症状为主。见咳嗽较甚、身不甚热、口微渴。卫气郁闭和发热的程度均较银翘散证为轻，且侧重于肺。故不宜再用辛凉平剂银翘散，可用辛凉轻剂桑菊饮，以宣肺止咳。桑菊饮方：杏仁6g、连翘4.5g、薄荷2g(后下)、桑叶7g、菊花3g、苦桔6g、甘草2g、苇根6g。水二杯，煮取一杯，日二服。本方以桑叶、菊花、薄荷辛凉轻清，疏散风热；苦梗、生草、杏仁苦甘泄热，宣肃止咳化痰；连翘、芦根清热解毒，生津止渴。诸药配伍，使肺气宣、卫气通，则咳止热退，其症自愈。2.风温热入气分，病位广泛，可涉及肺、胸膈、胃、大肠等脏腑，而且病情复杂多变，故证情最多。现择要述之。热扰于胃，胃中浊气上逆则欲吐。然因胸膈气阻，故欲吐而不得吐。胸闷不舒，热郁于内，治之应抓住郁和热这两个关键环节，不可单清其热，也不宜仅宣其郁。若单以苦寒直折其热，必然寒凝气机，使邪无出路，加重热郁；若仅投宣郁之品而不清里热，恐热不能解而风热增重。故必须清宣兼顾，选用栀子豉汤加减。栀子豉汤为张仲景所创，乃治胸膈郁热之祖方。方中用药虽仅两味，配伍巧妙，切中病机。栀子苦寒而性宣阳，故清胸膈之热且除烦，

又能通利三焦，是宣中有清，苦泄折热而又宣畅郁结；香豆豉辛苦微寒，宣展气机而开郁，透邪外出而不伤阴，有火郁发之之能。两药相须为用，宣降相因，清透并举，功效称奇。但在使用本方时，要注意药物的用量比例和煎服法。一般说，因以郁为主，其热不甚，寒凉药物易阻气机，故方中栀子用量要少，豆豉用量可多一些。若以热为主则反之。吴鞠通应用本方，以栀子5枚和豆豉18g相配，即是范例。在煎法上，宜先煮栀子，后纳香豉，意在取香豉轻清，宣透气机，而畅胸膈，开达气郁。服药后，若气机宣通，正气涌邪外出，有时可见呕吐，这说明气机已畅，可止后服。但必须注意，呕吐非必见之象，只要胸膈舒畅，热退烦除，即可停服。栀子豉汤主要解决郁烦之症。若卫分之邪未净者，还须配合薄荷、牛蒡子等宣解肺卫，或再加入银花、连翘、桑叶等，以增清透邪热之功。若呕吐较甚者，可加竹茹以降逆止呕。若腑气不通，酌情加通腑泄热之品，俟腑气一通，则有利于胸膈气机宣畅。邪热化火伤津，热灼胸膈，壮热烦躁、心热如焚、唇焦咽燥、口渴引饮，甚则咽红肿痛、口舌生疮、舌红赤、苔黄燥糙老且干，脉滑数有力，治当上清下泄，凉解膈热。用凉膈散加减。凉膈散：大黄、芒硝、甘草、山栀、薄荷、黄芩、连翘、竹叶、白蜜。本方以连翘、薄荷、竹叶、山栀、黄芩清透上焦，泻火解毒；大黄、芒硝咸苦软坚，通腑泄热，导邪下行；甘草、白蜜甘寒润燥，缓硝黄之峻烈，调和诸药，