附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院(系): 专业： 年级：
姓 名 身份证号 码 性别 政治 面貌 出生年月 入学前 户 口 家 庭 人口数 □其他 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 民 族 □城镇 □农村 学生基本情况 毕 业 学 校 家 庭 类 型 家庭通 讯地址 邮 政 编 码 姓名 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 家庭主要成员情况 家 庭 有 关 信 息 家庭均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 学生家庭所在地 乡镇（街道）民 政部门、村(居) 委会、原就读高 中确认签章 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 联系电话： 年 月 日 注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门、村（居）委会、原就读读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
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