肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（全文版） - 图文

肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（全文版）

肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第6位，每年新发的肝癌病例和死亡病例有一半以上发生在中国[1]。我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第3位[2]。随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。因早期肝癌临床症状并不明显，70%~80%患者就诊时病情已为进展期。目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。

由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（PVTT），文献报道其发生率在44.0%~62.2%[3]。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7个月[4]。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响[5,6]。

目前，国际上对于肝癌合并PVTT的诊治标准仍未达成共识，欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（BCLC）为标准，将肝癌合并PVTT归入进展期（BCLC C期），此期患者推荐分子靶向药物如索拉非尼（Sorafenib）和仑伐替尼（Lenvatinib）作为一线治疗药物和方法[7]。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。2016年5月，全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于当时的循证医

学证据推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版)》[8]，并在临床上得到了广泛的应用和认可。

两年来，随着肝癌合并PVTT诊治的循证医学证据逐渐增多，特别是新型靶向药物的问世使得PVTT的治疗得到进一步改善。为了适应肝癌合并PVTT临床诊疗的发展变化，中国医师协会肝癌专业委员会于2018年9月启动了《肝癌合并门静脉癌栓多学科诊治中专家共识（2016年版)》的修订工作，旨在为我国肝癌合并PVTT患者的规范化诊疗提供最新的指导性建议。

共识中的推荐意见共分5个级别，分别基于6个证据等级[9,10]，见表1,表2。

表1 证据等级

表2

推荐意见级别

一、肝癌合并PVTT的诊断及分型

PVTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉内出现实性占位病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT的诊断成立。临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。

PVTT发生的部位、范围与预后密切相关，国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期（JIS）等都认可PVTT的重要性，但均未进一步细化分型。目前针对PVTT的分型标准有日本的VP分型[11]和我国程树群教授提出的程氏分型[12,13]。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理诊断微血管癌栓为Ⅰ0型。我国学者的研究表明，程氏分型较日本VP分型更适于中国PVTT患者的病情评估、治疗选择和预后判断[14,15,16]。因此，本共识推荐程氏分型作为PVTT的中国分型标准。

二、肝细胞癌合并PVTT多学科协作诊治流程及路径

多学科综合治疗协作组（MDT）通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使患者获益最大化。肝癌合并PVTT的诊治特别需要通过MDT制订诊疗方案，本编写组专家经多次讨论后推出肝癌合并PVTT治疗路径图（图1）。首先，评估肝癌合并PVTT患者肝

功能状态，肝功能Child-Pugh A级患者可根据肿瘤是否可切除、PVTT类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的PVTT Ⅰ或Ⅱ型患者首选手术治疗，PVTT Ⅲ型患者可根据癌栓情况选择手术、TACE、或放疗降期后再手术切除；肝癌原发灶不能切除则PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者首选放疗+TACE，PVTT为Ⅳ型根据实际情况行放射治疗和系统药物治疗；肝功能Child-Pugh B级患者首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为Child-Pugh A级者则可行相应治疗，肝功能仍为Child-Pugh B级者则不建议手术或TACE治疗；肝功能Child-Pugh C级肝癌合并PVTT患者仅行中医中药及对症支持治疗；合并远处转移，Child-Pugh A级和一般情况较好的B级PVTT患者可考虑行系统化疗或加区域性治疗；索拉非尼、仑伐替尼适用于Child-Pugh A级和B级的各种类型PVTT患者，瑞戈非尼适用于索拉非尼耐药的PVTT患者的二线治疗。

图1

肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗路径图 三、肝癌合并PVTT的首次治疗方法推荐 1．治疗原则：

肝癌合并PVTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和PVTT分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存期和改善生活质量。 2．手术治疗

推荐1：肝功能Child-Pugh A级、原发病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、ECOG PS 0~1分的患者首选手术切除（Ⅱb，A）；原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型患者可根据情况选择手术、TACE、或放疗降期后行手术切除（Ⅱa，B）。

推荐2：合并PVTT患者建议术后行辅助性TACE（Ⅰb，A）。 手术切除是肝癌合并PVTT Ⅰ、Ⅱ型患者的首选并有可能获得根治机会的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门脉压力，后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE[17,18,19]或TACE联合放疗[20]，尤其是PVTT Ⅰ/Ⅱ型较Ⅲ/Ⅳ更适合手术治疗[14,21,22]（证据级别Ⅱb）。

对于Ⅰ/Ⅱ型PVTT患者，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT及受累门静脉一并切除；对于Ⅲ型患者，切除原发病灶后，PVTT的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这3种手术方式的预后无明显差别[23]（证据级别Ⅱb）。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，手术过程应特别注意防止医源性肿瘤播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT后开放血流冲洗断端等措施。（1）降低PVTT患者术后转移复发率主要有以下措施：①术前放疗：术前小剂量