新建 规范

第一章 膀胱穿刺尿细菌培养操作规范

【适应症】

一、清洁中段尿细菌培养或导管标本细菌培养几次结果不一致。

二、清洁中段尿细菌培养或导尿标本细菌培养结果为多种细菌生长，怀疑为标本污染造成。 【禁忌症】 穿刺局部皮肤感染 【操作前准备】

一、患者在操作前至少憋尿6-8小时。

二、术前准备以下物品：口罩、帽子、碘酒、无菌棉签、无菌手套、消毒洞巾、无菌空针（20ml）、心内穿刺针、酒精灯、火柴、尿细菌培养管。 【操作步骤】

一、取仰卧位，暴露自脐至耻骨联合。

二、术者戴口罩，帽子，自脐向下叩诊膀胱区，了解膀胱内尿潴留情况，如膀胱区叩诊轻空虚，可让患者继续憋尿直至膀胱区叩诊明显呈浊音。

三、取膀胱区叩诊浊音最明显处为穿刺点（一般取耻骨联合上方1-2cm处）。 四、先后用碘酒、酒精消毒穿刺点及周围。 五、术者戴无菌手套，在穿刺点处铺消毒洞巾。

六、将无菌空针接在心内穿刺针后，在穿刺点垂直进针，感到两个落空感即进入膀胱，用空针抽出20ml尿液。

七、术者拔出心内穿刺针，将抽出的尿液注入尿细菌培养管。 八、穿刺点用碘酒棉签消毒。

九、再次用酒精灯烤管口及管塞，并塞紧管口，贴标签，送检。 【注意事项】

一、膀胱穿刺尿细菌培养与常规尿细菌培养及导尿细菌培养的阳性判断标准不一样，因此应在尿细菌培养申请单上注明。

二、如穿刺点附近阴毛较多，为避免污染，可先行备皮，备皮时注意不要割伤皮肤。

三、将抽出的尿液注入尿细菌培养管时注意尿液应直接注入管底部，不要现接触管口处的管壁后再流向管底部。 四、注意无菌操作。

第二章 经皮肾穿刺活检术操作规范

【适应症】

一、成人肾病综合征或正规激素治疗效果不佳的儿童肾病综合征。

二、临床疑诊急进性肾炎者。

三、以蛋白尿和（或）肾小球源性血尿为主要表现，临床表现疑诊慢性肾炎、IgA肾病或隐匿性肾炎，需要进一步明确病理诊断者。

四、临床疑诊系统性红斑狼疮、淀粉样变性、原发性小血管炎、乙肝相关性肾炎、肿瘤相关性肾炎等疾病者。

五、糖尿病、高血压患者，出现蛋白尿等肾小球肾炎的表现，临床上难以用糖尿病肾病或高血压肾小动脉硬化解释者。 六、原因不明的急性肾衰竭。

七、急性肾衰竭经正规治疗3周以上，尿量仍不增加且原因不明者。

八、临床无法鉴别肾功能损害属于急性或慢性，肾脏无明显萎缩，无禁忌症者。 九、原因不明的慢性肾衰竭或有长期服药史或怀疑间质性肾炎。

十、肾移植术后出现蛋白尿、肾小球源性血尿或不明原因的肾功能恶化（怀疑排斥反应或环孢素A中毒）。

十一、治疗过程中的动态观察。 【禁忌症】

一、绝对禁忌症-出血倾向 二、相对禁忌症： （一）孤独肾 （二）肾脏明显萎缩

（三）合并有急性肾盂肾炎或穿刺局部皮肤有化脓性感染，感染未得到有效控制 （四）显著的难于控制的高血压 （五）女性月经期 （六）正进行抗凝治疗者 （七）无法配合的患者 【非适应症】

无禁忌症，但不需进行肾活检

一、肾脏囊性疾病（肾囊肿、先天性多囊肾） 二、肾脏感染性疾病 三、肾血管性疾病 四、肾后梗阻性疾病 【术前准备】 一、患者准备：

（一）了解肾活检的目的、意义、消除紧张情绪，保持良好心态。 （二）练习俯卧位屏气20-30秒。 （三）练习床上排尿、排便。

二、操作者准备：

（一）严格把握适应症、禁忌症，选择合适患者。

（二）完善与疾病诊断相关的无创性检查和化验，以利于诊断。

（三）了解患者凝血功能（查凝血四项），停用所有可能影响凝血功能的药物。

（四）向患者以及家属说明肾活检的目的、意义、可能出现的并发症等，签手术同意书（主要说明各种并发症及有取材失败可能）。

（五）填写病理申请单（应描述主要的症状、体征，有意义的阴性症状、体征；主要的实验室检查结果，尤其是对诊断有重要意义者）。

（六）术前3天给予维生素K110mg肌肉注射，每天一次；术前1天开始肌肉注射青霉素80万u每日2次（如青霉素过敏或为系统性红斑狼疮患者，可改用其他抗菌素）。

（七）对高血压较严重者，术前30分钟左右测血压，如血压较高，可给予心痛定10mg口服，将血压控制在150/100mmHg以下；对于情绪非常紧张者，可适当给予镇静剂。

（八）术前准备以下物品：碘酒、酒精、无菌棉签、无菌手套、消毒敷料、消毒洞巾、无菌空针（5ml或10ml）、消毒刀片、Tru-cut穿刺针、腰穿针、直尺（消毒及不消毒者各一）、医用胶布、沙袋、腹带、枕头、龙胆紫溶液、2%利多卡因、0.9%生理盐水（或无菌注射用水）各1支；其中腰穿针、固定器、直尺应在器械消毒液中浸泡30分钟。 【操作步骤】

一、操作床中部一枕头，上铺腹带；患者取俯卧位，腹部位于枕上，并腰部被垫高。 二、在B超（或X线）下定穿刺点位置（一般为肾下极位置），用龙胆紫标记。 三、测量穿刺点的位置并记录。

四、术者戴口罩、戴帽子，用碘酒、酒精消毒穿刺点。 五、术者戴无菌手套，铺消毒洞巾。

六、用无菌空针分别抽取2%利多卡因、0.9%生理盐水（或无菌注射用水）各2.5ml（即稀释为1%利多卡因5ml），在穿刺点处逐层浸润麻醉（约用2-3ml）。

七、用消毒直尺测量腰穿针总长度，然后在穿刺点垂直进针，感染两个落空感并见针尾随呼吸上下摆动，即提示针尖已进入肾脂肪囊。

八、拔出针芯，将剩余约2-3ml的1%利多卡因注入深脂肪囊。

九、测量出腰穿针体外部分长度，计算进针深度（进针深度=腰穿针总长度-体外部分长度+2.5cm）；拔出腰穿针。

十、用消毒刀片切开穿刺点皮肤。

十一、将已消毒的固定器固定在穿刺针相当于进针深度处。

十二、在穿刺点进针，感到两个落空感并见针尾随呼吸上下摆动，说明穿刺针已到达肾表面（肾脂肪囊内），此时固定器距皮肤约2.5cm。

十三、嘱患者在吸气末屏气，术者迅速推下Tru-cut穿刺针针芯，之后立即拔出穿刺针，拔出穿刺针后嘱患者平静呼吸。

十四、穿刺点局部用碘酒棉签消毒后，用无菌敷料覆盖，胶布固定，外压沙袋，并用腹带固定。 十五、将所取的肾组织分为3部分，分别放入10%甲醛、生理盐水（再放入冰壶）、2%戊二醛中，行光镜、免疫荧光镜、电镜检查。 【并发症】

一、 血尿或原有血尿加重（较常见）

二、 穿刺局部腰痛或原有腰痛加重（较常见） 三、 肾包膜下血肿或肾内血肿（较常见）

四、 术中损伤较大血管，致大出血甚至失血性休克（少见） 五、 术中损伤肾盂，引起尿瘘，并可继发感染（少见） 六、 术中损伤周围脏器（罕见） 七、 动静脉瘘（少见） 八、 感染（少见） 九、 麻醉意外（罕见） 十、 肾破裂需肾切除（罕见） 十一、 尿潴留

十二、 肾穿可能未取出满意材料无准确诊断 【术后处理】

一、术后用平车送回病房，注意在搬动过程中，患者需保持俯卧体位，腹下枕头不能撤去； 二、患者术后取俯卧位2-4小时，之后改为仰卧位，绝对卧床至少12-24小时； 三、鼓励患者适当多饮水，但术前尿量较少者应注意不可在较短时间内大量饮水；

四、鼓励患者床上排尿，如膀胱明显充盈，而患者仍无法在床上排尿时，可给予膀胱区按摩、热敷等处理，必要时可行导尿，并观察尿色变化；

五、术后2小时内每半小时测血压1次，如无明显变化，可改为2小时一次，2次后改为4-6小时一次。

六、如无异常情况（活动性出血的征象），用于12-24小时后去除腹带及沙袋； 七、术后3天继续用抗菌素预防感染； 八、术后1周内避免剧烈运动；

九、如患者术后出现洗肉水样血尿或血尿与术前无明显变化，且生命体征（血压、脉搏）无明显变化，可嘱绝对卧床，密切监测生命体征；

十、如患者术后出现鲜红色的血尿，量较多，尤其是有血凝块，伴随血压下降、休克者，应考虑有活动性出血，除患者绝对卧床，密切监测生命体征外，应立即建立静脉通路，补液、输血，维持生命体征稳定，如经处理不能稳定血压，必要时可考虑行患侧肾修补或切除；

十一、如患者出现明显腹胀、便意频繁，应考虑出现肾内或包膜下血肿，应嘱患者绝对卧床至少2周，密切监测生命体征，必要时可行B超检查明确；如伴有血压下降、休克，应立即建立静脉通路，补液，输血，维持生命体征稳定，如经处理不能稳定血压，必要时可考虑行患侧肾修补或