新建 规范

动静脉瘘难以重建时为亚急性血液透析通路。 【禁忌症】

颈内静脉血栓者；余同血液透析禁忌症。 【操作方法】

导管与标准的双腔透析管类似，导管通过皮下隧道固定于锁骨下方胸壁部位，也可将导管插入颈内静脉，然后通过皮下隧道固定于胸前壁，使用寿命可达6月或更长时间。 【注意事项】

本手术有一定的创伤，可能会发生出血、感染、其他脏器损伤、操作失败，麻醉意外等，术前应谈明情况，取得谅解，并请患者本人或家属签字。

第六章 血液净化技术操作规范

第一节 血液透析操作规范

【血液透析前规范要求】

一、血液净化室的专业护理人员要熟悉各种透析器的性能，如：该透析器对尿素小分子溶质的清除能力，超滤系数、膜面积、生物相容性、血室预充量、消毒方式等，了解了这些，我们在工作中才能做到心中有数，不盲从，正确选择，把不安全因素减到最小。如对初次透析的患者采用诱导透析时选用小面积透析器，防止失衡综合征的发生，小儿及心血管状态不佳者选用预充量较小的透析器，以减轻对血流动力学的影响。

二、如果是复用透析器要认真查对复用标签，包括患者姓名，性别、透析器型号、复用次数、血室容积、压力测试结果、消毒有效期、消毒剂种类等。此外，复用透析器还要进行透析器外观的检查，如果发现颜色变化有纤维束或端盖凝血，透析器内有较多气泡，均属不正常现象，不可使用。

【操作方法】 步骤1：操作间要求

清洁整齐，严格执行消毒隔离制度，保持室内空气新鲜，备好心电监护机，抢救物品及药品。 步骤2：物品准备

透析器、血路管、16G内瘘针、治疗巾、生理盐水、肝素、透析机、透析液、止血钳、废液桶等。

步骤3：操作者准备

操作人员洗手，戴口罩、手套。 步骤4：准备透析机

接通透析机电源，连接透析A、B液，打开透析机开关自检 步骤5：安装透析器

根据病人的情况选择合适的透析器，同时检查透析器的外包装，观察有无破损、漏气、污染，灭菌日期及有效期。 步骤6：

透析器核对无误后将透析器卡放在透析机的专用支架上，静脉端向上。 步骤7：选择体外循环管路

根据患者使用机器型号的不同选择合适规格的血路管，血路管必须保证无菌、无热源、无毒性，同时检查血路管灭菌日期、有效期、外包装等。 步骤8：安装血液管路静脉段

取血路管静脉段，连接血路管与透析器静脉端，注意血路管与透析器的螺纹口要旋紧，保证紧密。

步骤9：安装血液管路动脉段

取血路管动脉段，将动脉血路泵段安装在透析机泵座上，连接血路管与透析器动脉端，并保证血路管与透析器动脉端的连接紧密。 安装肝素注射器至肝素泵。 步骤10：水路连接

把透析液快速接头从透析机接头座取下连接到透析器上。 步骤11：连接生理盐水

将准备好的生理盐水挂在透析机支架上，排净输液管内的空气，连接血液管路补液侧管。冲洗血路管动脉段前段，将血路管动脉段空气排净后，用止血钳夹闭。 步骤12：预冲血液管路和透析器

启动血泵，排净管路内空气，调节动静脉壶液面，保持动静脉壶液面在三分之二水平。 预冲开始的时候要注意合适的流量以驱除干净透析器中的空气。 步骤13：闭路循环

连液管路动静脉段接口，用1000毫升生理盐水闭路循环15—20分钟。其中包括500毫升内含2500U的肝素盐水。 ?强调：

闭路循环的时间和液体量一定要充足，以彻底清除消毒剂在透析器中的残留。透析器的消毒方式有环氧乙烷熏蒸、高压流动蒸汽灭菌，γ射线消毒。因少数对环氧乙烷敏感的患者在透析过程中会出现严重的过敏反应，越来越引起重视。虽然高压流动蒸汽灭菌是一种理想的消毒方式，但由于经济原因，并且我省大多数医院使用复用透析器，所以存在消毒剂残留问题。 ?强调：

有资料报导，透析器残余福尔马林浓度过高所产生的抗-N样抗体，与血液透析和肾移植的早期失败有关，尽管冲洗透析器流出液低于2-3ppm仍然会产生抗-N样抗体。冲洗透析器时还要注意空气排除，因为空气进入血室会影响消毒剂清除效果，用轻拍或不时旋转透析 ?强调：

闭路循环结束，消毒剂残留应低于国家卫生部规定的允许标准，甲醛用SCHIFF试剂测定残余量应低于5ppm，过氧乙酸应低于1ppm，伦拿灵应低于3ppm。 步骤14：观察机器运转情况

检查机器运转情况，透析管路及透析器与机器连接是否紧密，安装是否正确，透析液连接情况等。

步骤15：设定治疗参数

设定透析模式、超滤量、治疗时间等 。 步骤16：评估患者内瘘

触摸震颤和血管弹性，检查动静脉内瘘通畅情况。如观察有无感染、血肿、紫斑、假性动脉瘤及有无瘘管闭塞，瘘管的走向及深浅，血管杂音的强弱。 步骤17：

消毒，铺巾 穿刺部位消毒，铺巾。 步骤18：

内瘘穿刺 ，检查穿刺针， 动静脉内瘘穿刺要严格执行无菌技术操作原则。 步骤19：

连接病人前检查血液透析机运转是否良好，透析机管路与透析器连接，透析液连接，透析时间，超滤量等。 步骤20：

关闭血泵，关闭血液管路补液侧管夹子。（ 需要提醒注意的是，一定要同时关闭泵段前侧管夹子及输液器夹子，避免生理盐水瓶内液体滴空后空气进入血循环）。 步骤21：连接病人

分离血液管路动静脉连接器，严格无菌操作，将血液管路动脉端与患者动脉内瘘穿刺针连接并旋紧，启动血泵，缓慢引血，调节动静脉壶液面，待血液充满管路（静脉壶以下），关闭静脉夹子，关血泵，连接静脉内瘘穿刺针并注意旋紧，将管道妥善固定，避免受压，折叠和扭曲。 步骤22：开始血液透析治疗

启动血泵和肝素泵，调整血流量在合适范围，开启超滤进行透析治疗。

根据病人血管通路情况及心脏耐受情况调整血流量，一般10分钟内将血流速调至每分钟200-300毫升。 步骤23：

再次检查各项设定参数是否正确，血路管各分支的夹子是否关闭，机器的温度及电导度是否设置正确。注意观察透析器与血路连接是否紧密，动静脉与穿刺针是否连接正确，空气监护是否在工作状态，同时观察患者生命体征。 步骤24：填写透析护理记录

确认各项工作无误后认真填写透析护理记录单。 步骤25：操作者准备结束透析

洗手、戴口罩、衣帽整洁、戴手套。 步骤26：

准备好下机所用物品，包括生理盐水、胶布、弹性绷带等。 步骤27：

用无菌敷料保护好穿刺伤口，穿刺点做点状压迫，针眼处覆盖创可贴或消毒纱球，再将一弹性适当的无菌纱球或小纸卷沿血管走行准确的压在针眼上。 步骤28：

将血流速调至每分钟100毫升以下，关血泵。 步骤29：

确认为动脉针后，拔出动脉穿刺针。 步骤30：回输体外循环血液

根据透析结束前患者血压确认回血所用生理盐水量。回血过程中可用止血钳轻轻敲打透析器动静脉端盖，清除附壁红细胞，并用止血钳轻轻夹挤静脉壶下端，有利于透析器血液的清除。 步骤31：

拔出静脉针头。 步骤32：

妥善处理动、静脉内瘘 【注意事项】：

一、 回血时注意力要集中，见血液末端进入静脉壶即关血泵依靠重力将残余血液回入患者体内。 二、 回血时要随时观察止血情况，观察按压处有无移动，注意力度和方向，按压力度要适中以不渗血且能扪及动静脉内瘘震颤为标准，力度过大，血流完全阻断，反不易止血；对压力很高的静脉端或动脉端，按压可以先稍重，待血管搏动渐渐减缓后再慢慢减轻按压的力度。

三、使用弹力绷带止血，不可过紧，防止瘘管闭塞。一般内瘘压迫20分钟，挠动脉穿刺压迫20-30分钟，必要时沙袋压迫。

四、 回血后测血压、心率，呼吸、如血压下降，让病人卧床休息，血压稳定为止。 五、透析后当天保持穿刺处敷料干燥，穿刺侧手臂不要用力，防止出血感染。

第二节 血液滤过操作规范

【血液滤过要求】 同血液透析

【血液滤过操作方法】 步骤1：操作间的要求

血透室要求清洁整齐，严格执行消毒隔离制度，保持室内空气新鲜，备好心电监护机，抢救物品及药品。