患者日常生活自理能力评估表)

赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表

科室： 床号： 姓名： 住院号：

项目 进食 Barthel指数评定量表 日期 内容说明 分数 可独立进食 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他0 人，或留置胃管 准备好洗澡水后，可自己独5 立完成洗澡过程 在洗澡过程中需他人帮助 0 可自己独立完成 5 需他人帮助 0 可独立完成 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 可控制大便 10 偶尔失控，或需要他人提示 5 完全失控 0 可控制小便 10 偶尔失控，或需要他人提示 5 完全失控，或留置导尿管 0 可独立完成 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 可独立完成 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖他人 0 可独立在平地上行走45m 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖他人 0 可独立上下楼梯 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 总分 重度依赖（≤40分） 中度依赖（41-60分） 轻度依赖（61-99分） 无需依赖（100分） 日期 日期 日期 日期 日期 日期 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯 自理能力等级 护士签名 第（ ）页 护理部2015年6月制定

《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》

填 写 说 明

一、填写要求

1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。 2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。

4、评估完成后，评估护士签全名。 5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次

1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；

2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。 附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板

2014年8月8日